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Seremos enfermeros

Tipos de afasia

25 de julio de 2021

La afasia debe diferenciarse de los defectos de adquisición del lenguaje del niño (déficits mentales, retrasos en la palabra, disfasias y dislexias del desarrollo) y de las alteraciones del discurso (psiquiatría).

Trastornos de la expresión verbal

Alteraciones Designación de los trastornos Observaciones
Voz Disfonías Laringitis, tumores de laringe, voz bitonal de las parálisis de las cuerdas vocales, distonías…
Palabra Disartias Parálisis bulbares, seudobulbares y de la miastenia, cerebelosas y extrapiramidales.
Lenguaje Afasias Distinguir de las anomalías del desarrollo: retrasos del lenguaje de déficits mentales, retrasos de palabra, disfasias y dislexias.
Discurso Trastornos de la pragmática incoherencia psicótica y trastornos de la comunicación en los síndromes frontales y los síndromes del hemisferio derecho.

Organización neuroanatómica del lenguaje

Una zona limitada del hemisferio dominante es el soporte de la organización del lenguaje. Esta asimetría hemisférica es genética, pero también puede ser adquirida durante la vida intrauterina y podría apoyarse en la mayor superfície del planum temporale del hemisferio dominante.

La organización del lenguaje se distribuye en torno a dos polos:

  • Un polo receptor, puerta de entrada, que incluye la audición y comprensión del lenguaje oral y la visión y comprensión del lenguaje escrito.
  • Un polo expresivo, puerta de salida, que comprende tanto la fonación o articulación verbal como la escritura.

Polo expresivo del lenguaje

Las alteraciones del polo expresivo del lenguaje nos recuerdan a la afasia de Broca. Hoy en día se reconoce la existencia de un polo anterior expresivo del lenguaje, que incluye la pars opercularis, pero también se le considera pars tirangularis, que en conjunto forman el opérculo frontal de la tercera circonvulación frontal, que en relación con la ínsula y los núcleos grises centrales, permite la realización de programas fonéticos.

El lóbulo prefrontal asegura la incitación y la estrategia de la comunicación verbal, así como su adecuación al contexto del entorno. El programa motor, una vez elaborado, es ejecutado a partir de la parte baja de la frontal ascendente por el fascículo piramidal. El pie de F2 (centro de la escritura) equivaldría en el lenguaje escrito lo que supone el área de Broca en el oral.

Polo receptor del lenguaje

Trece años después de Broca, Wernicke aisló otra afasia caracterizada por la incapacidad de comprender el lenguaje oral pero en la que se conservaba el lenguaje oral pero en la que se conservaba el lenguaje articulado y en la que los pacientes se mostraban locuaces.

Atribuyó este trastorno a la lesión del centro sensitivo del lenguaje en la primera circunvolación temporal izquierda. El área de Wernicke designa hoy una área asociativa auditiva situada en el parte posterior de la cara externa de T1 (circunvolución temporal superior), en el área 22, debajo de las áreas auditivas primaria y secundaria (áreas 42 y 42, circunvoluciones de Heschl) permite la comprensión del lenguaje oral, cuyos mensajes, después de ser oídos, deben ser analizados en el plano fonológico para permitir extraer su sentido.

Valoración de la afasia

Estudio de la comprensión del lenguaje oral

Se utilizan pruebas de ejecución de órdenes de complejidad creciente. Ejemplos de órdenes sencillas: señálese la nariz, quítese las gafas, mire al techo… Ejemplos de órdenes más complejas: agarre este lápiz y toque mi reloj… y pruebas de elección múltiple entre las cuales la más conocida es la prueba de los tres papeles de Pierre Marie “aquí hay tres papeles: uno pequeño, uno mediano y uno grande. Tire el pequeño al suelo, guárdese el mediano y deme el grande”.

La noción de la comprensión reúne competencias separadas, aunque complementarias:

Sordera verbal pura

La Sordera verbal pura puede relacionarse con un déficit perceptivo prefonémico o con un déficit de la discriminación fonética. La persona puede hablar, leer y escribir bien. Las lesiones están situadas más arriba del área de Wernicke.

Afasia de Wernicke

La Afasia de Wernicke: incluye un déficit de la descodificación del lenguaje oral que puede poner de relieve una alteración de la descodificación fonémica o una alteración del acceso a la comprensión.

Cuando predomina la parte de la sordera verbal, la comprensión del lenguaje escrito, la lectura y la copia están meno afectadas que la comprensión del lenguaje oral y el dictado. Cuando el trastorno de la comprensión verbal predomina sobre la sordera verbal, las palabras se respetan mejor que los logatomas.

Cuando el trastorno de la comprensión aparece aislado, la repetición se conserva, con lo que apunta a un cuadro de afasia transcortical sensitiva. De ello se deduce que un déficit de la comprensión de las palabras puede señalar un déficit de orden fonológico o del tratamiento semántico o también como una lesión de un centro de los conceptos o centro de tratamiento semántico o de una desconexión entre este centro y el área de Wernicke.

Las lesiones en el área de Wernicke tienen la particularidad de que se asocian a un déficit de designación de los objetos bajo una orden verbal con un déficit de denominación de estos mismos objetos. El área de Wernicke puede concebirse como una zona de reencuentro y coordinación reciproca entre las representaciones sensitivas de las formas auditivas y visuales de las palabras y las redes asociativas que construyen las representaciones semánticas de las palabras.

Las lesiones del área de Wernicke alteran al mismo tiempo la descodificación del lenguaje, con independencia de la modalidad sensitiva de presentación y la codificación del lenguaje.

Déficits de la comprensión de frases

Pueden proceder de un déficit del tratamiento semántico de algunas palabras que la componen, sobre todo, si se trata de palabras abstractas, lo que puede observarse en una afasia de Wernicke en vías de mejora.

La parte posterior de la pimera circunvolución temporal izquierda, detrás de la corteza auditiva primaria, podría ser el sustrato compartido de la memoria auditivo-verbal a corto plazo y de la comprensión del lenguaje oral.

Los déficits de comprensión de frases también pueden llamar la atención sobre dificultades para entender el ordenamiento sintáctico de la frase en el curso de una afasia agramática o de un síndrome frontal.

En presencia de una anomia, antes de plantearse una anomia pura por déficit categórico de la selección léxica, es necesario asegurarse de que la anomia no se produce por una agnosia limitada a una modalidad sensitiva como una agnosia visual.

Cursos relacionados:

Estudio de la expresión oral

Se basa en la escucha del lenguaje espontáneo, la repetición de palabras o de frases y la denominación de objetos e imágenes.

Volumen verbal

Puede ser logorreico, adaptado o reducido, lo que permite oponer las afasias fluidas o fluentes a las no fluentes o reducidas. Las primeras suelen darse en las lesiones del hemisferio dominante producidas detrás de la cisura de Rolando, mientras que las segundas están relacionadas comúnmente con lesiones delante de esta cisura.

Las personas con afasia logorreica tienen un discurso abundante y fluido, pero poco comprensible. En casos extremos, la reducción del lenguaje puede llevar a una suspensión de este, a veces, el lenguaje se reduce a algunas sílabas o palabras repetidas incansablemente y emitidas de forma involuntaria (estereotipias).

Disprosodia

Además de la prosodia emocional manejada por el hemisferio menor, hay una prosodia lingüística característica del ritmo, el timbre y la inflexión de la voz. Las disprosodias observadas en la afasia designan la sustitución del acento habitual del paciente por un acento tipo extranjero: un hablar lento, sílaba a sílaba, con supresión de los grupos diconsonánticos y uso de consonantes sordas que confiere a la voz un acento germánico.

Las disprosodias suelen observarse en las afasias de Broca.

Desintegración fonética

Denotada con los nombres de trastornos ártricos, anartia, afemia, afasia motora o realización fonemática, el término de desintegración fonética, reúne las alteraciones de la expresión oral en relación con las dificultades de la realización fonética aplicadas a la emisión y al encadenamiento de los fonemas.

El habla es lenta, silábica, cortante. Las palabras suelen contraerse, algunos fonemas se suprimen y otros se repiten, se prefieren las consonantes sordas a las sonoras, se suprimen los grupos diconsonánticos.  Estos trastornos recuerdan al lenguaje infantil.

El síndrome de desintegración fonética se asocia principalmente con otros signos de afasia de Broca. Pueden existir también anartrias puras durante lesiones limitadas de la parte opercular de la tercera circunvolución frontal, del conjunto del opérculo frontal o de la sustancia blanca del brazo anterior de la cápsula interna.

Estas anatrias se denominan también afemias o disartias.

Trastornos de la denominación

Anomia

Puede observarse en el lenguaje espontáneo, se pone de manifiesto selectivamente por la prueba de denominación y se traduce en la imposibilidad de nombrar un objeto a partir de su definición según el uso o a la producción de circunlocuciones, a veces acompañadas de aproximaciones sinonímicas e integradas en conductas de aproximación.

Esta anomia se observa en todos los tipos de afasia. Cuando aparece aislada, se habla de afasia amnésica. El esbozo oral puede tener o no un efecto facilitador: si se dice la primera sílaba, tal vez se haga surgir la palabra buscada, a veces, la facilitación no produce ninguna respuesta o provoca una contestación errónia.

Parafasias

Las parafasias fonémicas o literales provocan distorsiones de palabras en relación no con dificultades de la realización fonética, sino con alteraciones de la estructuración fonémica por omisiones, añadidos, inversiones o desplazamientos de fonemas.

Las parafasias verbales designan la sustitución de una palabra por otra. Puede tratarse de:

  • Parafasias verbales morfológicas o parafonías: cuando la palabra emitida está cerca fonéticamente de la buscada.
  • Parafasias verbales semánticas  cuando la palabra emitida tiene un vínculo conceptual con la buscada (mesa-silla).

Según la clasificación de Kremin, las parafasias verbales semánticas pueden dar cuenta de dos tipos de relación con la palabra objetivo: clasificatoria y proposicional.

Un tipo de parafasias verbales (palabras de predilección) llevan a retomar varias veces el discurso.

Trastornos del manejo de la gramática y la sintaxis

El agramatismo se caracteriza por la reducción de los monemas gramaticales y el empleo de verbos en infinitivo que otorgan al lenguaje un estilo telegráfico.

El agramatismo acompaña a las afasias no fluentes.

La disintaxia se caracteriza por el uso de palabras gramaticales numerosas, pero inapropiadas, que constituyen el equivalente de parafasias semánticas.

Formas clínicas de afasias

Afasia de Wernicke

Está relacionada con una lesión del área de Wernicke. Esta afasia no se acompaña de hemiplejía y habitualmente está asociada a una hemianopsia lateral homónima. No existe trastorno de la realización fonética ni reducción del lenguaje.

La expresión oral se caracteriza por logorrea y por la emisión de parafasias. Las parafasias inundan el lenguaje espontáneo pero también los intentos de denominación o de repetición.

Pueden asociarse a una disintaxia y llevan a que, cuando son demasiado numerosas, el lenguaje pierda su valor informativo. La comprensión está afectada con elementos más o menos marcados de sordera verbal.

El cuadro en las formas masivas se completa con la alexia y la agrafia afásicas.

Algunas afasias de Wernicke se caracterizan por un predominio de los trastornos que afecta al lenguaje escrito (afasia de Wernicke tipo III) y que puede parecerse al síndrome alexia-agrafia, con trastorno asociado del reconocimiento de las palabras más que de las letras, déficit de la comprensión del lenguaje escrito, pérdida de la estrategia perceptiva de la lectura que puede empezar a veces por la mitad o el final de las palabas y agrafia. Este síndrome corresponde a una lesión parietal (circunvolución angular)

Afasias amnésicas o anómicas

La afasia amnésica de Pitres se caracteriza por anomia con definición por el uso, sin trastorno de la comprensión y sin parafasia. Puede constituir el modo de presentación de las afasias progresivas y especialmente tumorales, como el modo evolutivo de una afasia de Wernicke.

La afasia amnésica responde a varios sitios de lesión. Las afasias amnésicas más puras se observan en lesiones temporales y muy especialmente, las de la circunvolución temporal inferior (Goodglass), mientas que las afasias amnésicas vinculadas a una lesión de la circunvolución angular se suman al déficit de la evocación de la palabra, un déficit semántico que altera la comprensión del snetido de la palabra, en este caso, la afasia anómica se asocia frecuentemente a una alexia y una agrafia, es decir, a un síndrome de Gerstmann.

sin embargo pueden observarse anomias en otros sitios de lesión, como por ejemplo, frontales izquierdas que acompañan a una afasia transcortical motora o en lesiones del hemisferio derecho.

La afasia de conducción o afasia motora aferente (Luria) o afasia central (Goldstein) se caracteriza por importantes alteraciones del lenguaje espontáneo y por la repetición que incluye numerosas parafasias fonémicas y verbales morfológicas, mientras que no existe desintegración fonética y la comprensión es normal.

La afasia transcortical sensitiva está relacionada con lesiones temporoparietales posteriores en el área de Wernicke de la zona circundante y en las áreas 37 (área de transición temporooccipital) y 39 (circunvolución angular), donde las lesiones pueden extenderse al lóbulo occipital, sobre todo, en las áreas visuales asociativas 18 y 19.

Afasias con lenguaje reducido

Afasia de Broca

Las lesiones, anteriores, afectan no solo a la pars triangularis y la pars opercularis de la tercera circunvolución frontal, sino también a las regiones corticales vecinas y, en especial, a la ínsula, que se extiende en profundidad hacia la sustancia blanca de las cápsulas externa e interna y hacia los núcleos
grises centrales. También se asocia con una hemiplejía derecha, total o con prevalencia braquiofacial, a veces con una hemianestesia y una hemianopsia lateral homónima.

Los otros trastornos neurológicos más frecuentemente asociados son una apraxia ideomotora de la mano izquierda y, por supuesto, una apraxia bucofacial. Denominada afasia de expresión por Déjerine, afasia
motora eferente por Luria y afasia de realización fonemática por Hecaen, esta afasia se caracteriza por una reducción del lenguaje con dificultades de la articulación de las palabras, una cierta facilitación mediante el esbozo oral y problemas de la escritura, mientras que la comprensión está alterada de
forma más discreta que en la afasia de Wernicke.

Anartria pura de Pierre Marie

Las anartrias puras de Pierre Marie se asocian a un mutismo o un síndrome de desintegración fonética, que suelen ser sucesivos y están caracterizados, además, por la preservación de la comprensión y la expresión escrita, lo que permite comunicarse con los pacientes.

Se asocia una apraxia bucofacial. Algunas desintegraciones fonéticas aisladas, o relativamente aisladas, pueden representar el modo evolutivo de una afasia de Broca. Sobre este aspecto es preciso recordar que las lesiones limitadas al área de Broca producen muy frecuentemente un mutismo que se sigue con rapidez de una desintegración fonética sin otro trastorno significativo del lenguaje.

Afasia total de Déjerine o gran afasia de Broca

Se caracteriza por suspensión del lenguaje, comprensión nula e imposibilidad de leer y escribir. Con frecuencia se corresponde con vastas lesiones hemisféricas izquierdas presilvianas y retrosilvianas, y se acompaña así de una hemiplejía sensitivo-motora, aunque de forma más excepcional puede relacionarse con lesiones no contiguas de las áreas de Broca y de Wernicke: entonces no se acompaña de hemiplejía y a menudo, aunque no siempre, se vincula con una embolia cerebral.

Otras afasias

Afasia transcortical motora

La afasia transcortical motora (o afasia frontal dinámica, según Luria) se caracteriza por el contraste entre una reducción masiva del lenguaje espontáneo (que puede llegar al mutismo) y la conservación de las capacidades de repetición que puede ser incluso ecolálica. La comprensión auditivo-verbal es normal o está bastante bien preservada, al igual que la lectura en voz alta y la comprensión del lenguaje escrito. ç

La denominación muestra una anomia de intensidad variable, corregida claramente por el esbozo oral. Esta afasia, caracterizada por un déficit de iniciación elocutoria, se relaciona con lesiones situadas delante o por encima del área de Broca que puede verse afectada parcialmente; también puede tratarse de lesiones del área motora suplementaria en la cara interna del hemisferio izquierdo, en especial durante un infarto de la arteria cerebral anterior: el mutismo, al principio total, mejora de forma secundaria o coexiste con una restauración de la repetición; no es raro que se asocie una agrafia no apráxica.

Finalmente, parece que las lesiones de la sustancia blanca del lóbulo frontal, situadas por encima y fuera del asta frontal, producen también una afasia transcortical motora cuyo denominador común podría estar representado por una afectación del área motora suplementaria en sí o por una lesión que conlleva
una desconexión entre el área motora suplementaria y el área de Broca.

La afasia transcortical motora, cuando se relaciona con una lesión del área motora suplementaria (AMS), se acompaña a menudo de una hemiplejía (síndrome del área motora suplementaria). Las exéresis quirúrgicas de tumores frontales internos que afectan al área motora suplementaria dominante se siguen de una hemiplejía contralateral y de una afasia transcortical motora que puede llegar al mutismo, pero ambas son regresivas en un tiempo del orden de unas semanas a varios meses. Así, el AMS interviene no solo en la iniciación y la planificación elocutorias, sino también en el control motor. La mejora de los trastornos refleja una neuroplasticidad que permite la puesta en marcha de una «reserva cerebral» compensatoria que no parece afectar al AMS del hemisferio sano, incluso si se activa en neuroimagen funcional preoperatoria mediante una tarea verbal.

Afasia transcortical mixta

La afasia transcortical mixta (con suspensión del lenguaje e incapacidad de comprensión) se manifiesta con un cuadro de afasia global con conservación de la repetición. Denominada también síndrome de aislamiento del área del lenguaje, se ha relacionado con amplias lesiones de la corona perisilviana y ha podido observarse en el curso de intoxicaciones oxicarbonadas, en infartos de unión tras una oclusión carotídea y en infartos extensos frontoparietales internos del territorio de la arteria cerebral anterior. Dado que las capacidades de repetición persisten después de una lesión conjunta del fascículo arqueado, es posible que reflejen una actividad del hemisferio derecho.

Afasias subcorticales

Las afasias subcorticales pueden estar relacionadas con la afectación de:
■ La sustancia blanca periventricular y subcortical.
■ El tálamo.
■ La región capsuloestriada.
Afasias por lesiones de la sustancia blanca periventricular y subcortical Las lesiones periventriculares producen un cuadro de afasia transcortical motora más o menos pura. Una lesión del istmo temporal puede perturbar la comprensión o incluso generar un cuadro semejante a la afasia transcortical sensitiva; una lesión del istmo frontal, bajo el opérculo frontal, puede conllevar un cuadro de afasia de conducción.

Afasias talámicas y capsuloestriadas
A veces próximas a las afasias transcorticales debido a la preservación de la repetición, ofrecen una semiología variada y deben sospecharse cuando:
■ Una afasia semejante a la de Wernicke se acompaña de una hemiplejía derecha.
■ Existe una diminución de la intensidad vocal (hipofonía).
■ Se observan trastornos ártricos o una reducción de la fluencia verbal asociados a parafasias verbales.
■ Existen parafasias «extravagantes», perseveraciones e incoherencia del discurso

La mitad de los casos de afasias subcorticales corresponden a un cuadro de las «afasias disidentes» que llevan asociadas hipofonía, reducción del volumen verbal, parafasias verbales a menudo extrañas e incluso extravagantes y perseveraciones que conducen a fines incoherentes, con comprensión del lenguaje oral total o ampliamente conservada.

Estas afasias corresponden casi siempre a afasias talámicas, ya se trate de hemorragias o de un infarto que afecte al territorio tuberotalámico (o polar anterior) o, más excepcionalmente, al territorio paramediano. Se asocia un déficit importante de la memoria verbal.

Los trastornos del lenguaje ligados a un infarto del territorio de la arteria coroidea anterior izquierda reflejan también el cuadro de una afasia talámica. Las afasias estriadocaudadas por hemorragia o infarto
de las arterias lenticuloestriadas producen afasias que se asemejan a las afasias clásicas de Broca o de Wernicke, las afasias globales o transcorticales mixtas en caso de lesiones extensas y las afasias disidentes con o sin trastornos ártricos.

Las producciones verbales prolijas, extravagantes, ricas en perseveraciones y en deslizamientos semánticos que hacen perder el «hilo del discurso» devenido en incoherente y que contaminan también la expresión gráfica pueden constituir el elemento esencial de ciertas afasias lenticulocaudadas o limitadas al núcleo caudado. Estas afasias pueden enriquecerse con «signos frontales» (comportamiento de prensión, perseveraciones en las series gestuales). Lesiones estrictamente del putamen pueden provocar alteraciones del flujo de la articulación con seudotartamudez y palilalia, aisladas o asociadas a una reducción de la fluencia y anomia.

Afasia de los zurdos y ambidextros

En los zurdos y en los ambidextros se observa con más frecuencia, y de forma más acentuada que en los diestros, una dominancia «compartida» para el lenguaje. Por ello, la afasia puede producirse tras una lesión en el lado derecho o en el izquierdo: se trata de afasias en general moderadas y regresivas, con alteraciones casi siempre moderadas de la comprensión.

Afasias cruzadas

Este término se aplica a las afasias por lesión del hemisferio derecho en personas diestras, con la condición de que no se conozca zurdera familiar y la integridad del hemisferio izquierdo pueda documentarse sólidamente. Su frecuencia se estima en el 1%. El cuadro que se considera más habitual es el de una afasia de expresión con reducción del volumen verbal, estereotipias, parafasias sobre todo fonémicas, agramatismo con expresión escrita agramática o jergagráfica, mientras que la comprensión se respeta o tiene una afectación modesta. Los trastornos asociados pueden mezclar signos de una
afectación de los hemisferios mayor (con algunos elementos de síndrome de Gerstmann) y menor (especialmente, con alteraciones visoespaciales). Las lesiones subcorticales se consideran frecuentes. Sin embargo, no es preciso que este cuadro sea constante: se han podido observar también afasias de
Broca, afasias de Wernicke con los mismos trastornos graves de la comprensión que los observados en sus homólogas del hemisferio izquierdo, afasias de conducción, sorderas verbales e incluso afasias globales. Asimismo, la reputación de benignidad evolutiva de las afasias cruzadas dista de ser constante.
La semiología de las afasias puede corresponderse o no con las localizaciones lesionales: así, una lesión anterior puede producir una afasia no fluente, e incluso una «Broca», pero también una afasia fluente con parafasias, y estas atipias se observan en un tercio aproximadamente de los casos.
Estas constataciones sugieren que la dominancia del hemisferio derecho para el lenguaje y para la mano derecha puede disociarse, lo que sugiere una lateralización derecha del lenguaje más o menos completa, que puede explicar la naturaleza más o menos benigna de una afasia cruzada. Aunque la asimetría de las formaciones anatómicas, y en especial un mayor desarrollo del planum temporale izquierdo (que puede ponerse de relieve desde la semana 31 de la gestación), se ha invocado como base de la dominancia
hemisférica izquierda, nada demuestra que exista una asimetría inversa en caso de afasia cruzada; más aún, ha podido incluso observarse una asimetría anatómica comparable a la de un «diestro».

Afasia de los sordomudos o afasia de la lengua de signos

Las lesiones del hemisferio izquierdo de los sordos pueden acompañarse de alteraciones del lenguaje oral cuando se ha adquirido y, en paralelo, de la lengua de signos, de manera que la comprensión de la lengua de signos puede estar alterada al mismo tiempo que la comprensión del lenguaje leído en los labios. La especialización del hemisferio izquierdo para el lenguaje parece, así, independiente de los canales sensitivos que han permitido su elaboración.

Afasia de los políglotas

Las afasias de las personas que hablan dos o más lenguas se caracterizan a menudo por la mayor resistencia de la lengua materna, aunque sin una constatación constante: así, la lengua materna para la persona en el momento de la instalación de la afasia puede recuperarse con mayor rapidez; la lectura
y la escritura (componentes visuales del lenguaje) pueden explicar la recuperación más veloz de una lengua aprendida de forma secundaria con respecto a un dialecto o una forma local vehiculados solo por la vía verbal.
No obstante, también debe tenerse en cuenta la importancia afectiva de la lengua: así, ha podido observarse una restitución preferente de la lengua hebraica en las personas emigradas a Israel cuya lengua materna era el alemán, el ruso o el inglés.

Afasia infantil

Las afasias infantiles aparecen después de que el niño haya adquirido ciertas capacidades del lenguaje y son consecutivas a una dolencia con lesión que, en la mayoría de los casos, afecta al hemisferio izquierdo: se oponen a las disfasias del desarrollo que alteran la elaboración misma del lenguaje y
surgen en ausencia de un sustrato de lesión.
La afasia del niño se ha visto inicialmente sobre todo como una afasia de la expresión, con reducción del lenguaje mejorada con ruegos y el esbozo oral, simplificación de la sintaxis, desintegración fonética y discreción relativa de los trastornos de la comprensión. El lenguaje escrito está seriamente alterado,
con alexia global literal y verbal, mientras que la producción gráfica puede ser imposible o estar repleta de disortografías. La evolución suele ser favorable en el plano lingüístico, pero seguidamente aparece una insuficiencia del rendimiento escolar relacionada con importantes dificultades de adquisición de los conocimientos. De hecho, este cuadro relativamente estereotipado ha sido puesto en cuestión y podría corresponder a afasias seleccionadas sobre la presencia de una hemiplejía, con lo que en su mayoría corresponde a lesiones más bien anteriores. Es decir, ciertas afasias del niño son fluidas (al menos al comienzo de la evolución) y, a semejanza del adulto, pueden manifestarse con parafasias verbales o fonémicas, perseveraciones y estereotipias y trastornos graves de la comprensión.

Los cuadros de afasia fluida pueden corresponder a lesiones de la parte posterior del hemisferio dominante. Los casos de mejor pronóstico corresponderían a las lesiones traumáticas. En algunas series, se asigna un pronóstico más favorable a las afasias que aparecen de forma más precoz (y, en especial,
antes de los 8 años), algo que no ha sido constatado unánimemente. Hacia los 10 años, las afasias infantiles comparten las características de las de los adultos.
El síndrome de Landau-Kleffner o síndrome de afasia adquirida con epilepsia aparece entre los 18 meses y los 13 años. La afasia se asocia también a trastornos de la expresión verbal (que está reducida y afectada por distorsiones fonéticas y parafasias fonémicas) y de la comprensión oral a veces relacionados con una agnosia auditiva (que afecta a las voces, los ruidos familiares y que, en ocasiones, lleva a considerar que el niño es sordo). A estos trastornos se les añaden crisis epilépticas parciales o generalizadas y trastornos del comportamiento (inestabilidad, trastornos del carácter,
enuresis, alteraciones del sueño). El electroencefalograma muestra puntas ondas bilaterales predominantes en el modo temporal y aumentadas con sueño lento, en el curso del cual el aspecto observado puede ser indisociable del correspondiente al síndrome de puntas-ondas continuas del sueño
durante el cual unas puntas-ondas difusas ocupan la mayor parte del sueño lento. Aunque no se ha individualizado ningún sustrato de lesión objetivable por los estudios de imagen, se han observado casos secundarios o asociados a patologías diversas (arteritis cerebral, neurocisticercosis, quiste aracnoideo
del valle de Silvio izquierdo). El pronóstico de la afasia mejora cuanto más tarde aparecen los trastornos, donde los casos de peor pronóstico corresponden a edades inferiores a 6 años. La corticoterapia parece el tratamiento más activo. Los casos rebeldes pueden mejorar con inmunoglobulinas e incluso con resecciones de la corteza afectada por la actividad epiléptica.

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