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Bulimia nerviosa: factores de riesgo y tratamiento

4 de noviembre de 2021

La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que anteriormente se creía que era un tipo de anorexia nerviosa pero son dos enfermedades independientes.

La bulimia nerviosa es un trastorno que se caracteriza por la presencia de crisis bulímicas (ingestas masivas de alimento) en las que se tiene la sensación de perder el control y no poder parar de comer. Comparte con la anorexia nerviosa la preocupación por el peso y las conductas dirigidas al control del peso, aunque el peso de la mayoría de bulímicos es normal.

Características de la bulimia nerviosa

  • Crisis bulímicas: consumo rápido y masivo de alimentos sin placer, carbohidratos o grasas excluidas de la dieta habitual, sensación de pérdida de control de la ingesta y sentimiento de culpa posterior.
  • Preocupación obsesiva por el peso y la imagen.
  • Conductas dirigidas al control de peso
  • Vómitos autoinducidos
  • Uso de laxantes, diuréticos, eméticos o ejercicio.
  • Dieta estricta intercrisis.

Epidemiología de la bulimia nerviosa

La prevalencia de bulimia nerviosa es superior que la de la anorexia nerviosa y oscila entre el 1 y el 4%. La prevalencia de hombres es del 0.2%.

En un 50% de los pacientes con bulimia nerviosa se encuentran antecedentes de anorexia nerviosa. En algunos casos se observa la alternancia en un mismo paciente de conductas bulímicas y restrictivas y hasta un 50% de los pacientes con anorexia nerviosa llegan a presentar conductas bulímicas.

Diagnóstico de la bulimia nerviosa

Rusell propuso tres criterios básicos para el diagnóstico:

  1. Los pacientes sufren deseos poderosos e irreprimibles de sobrealimentarse.
  2. Buscan evitar los efectos engordantes de la comida induciéndose el vómito o abusando de purgantes.
  3. Presentan miedo patológico a convertirse en obesos.

Criterios DSM-III-R

  1. Episodios recurrentes de ingesta voraz
  2. Sentimiento de falta de control sobre las comilonas
  3. Conductas dirigidas al control del peso
  4. Dos episodios semanales como mínimo durante tres meses
  5. Preocupación persistente sobre la silueta o el peso

Criterios DSM-IV

  1. Episodios recurrentes de ingesta voraz
  2. Conductas inapropiadas para prevenir el aumento de peso
  3. Dos episodios semanales como mínimo durante tres meses
  4. Autoevaluación influida negativamente por la imagen corporal
  5. No ocurre sólo durante los episodios de anorexia nerviosa.

Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico clínico de la bulimia nerviosa

  1. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo.
  2. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos de ayuno, consumo de fármacos como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un paciente diabético incluso puede abandonar su tratamiento con insulina.
  3. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo. Con frecuencia, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvado, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Etiopatogenia de la bulimia nerviosa

Factores predisponentes

Factores de tipo sociocultural, como la clase social media o alta y la presión sociocultural hacia una imagen social aceptable.

De los factores familiares destacan las actitudes parentales rígidas y no dialogantes, padres mayores que padecen problemas de peso o de consumo de alcohol y antecedentes familiares de tipo afectivo o psiquiátrico.

Entre los factores individuales destacan alteraciones de peso previas a la enfermedad, malas relaciones con los padres y compañeros y experiencias de pérdida o separación afectivas.

Factores precipitantes

En la mayoría de pacientes la enfermedad se desencadena a raíz de conflictos sexuales: principio o fin de una relación. En otra mayoría surge a partir de acontecimientos vitales como cambios de residencia o de trabajo. Por otro lado, también se producen casos después de pérdidas o duelos o por divorcio de los padres.

Otros factores precipitantes pueden ser una leve obesidad que induzca al comienzo de una dieta, la evolución de una anorexia nerviosa no restrictiva, alteraciones de la imagen corporal o dieta durante la adolescencia.

Factores de mantenimiento

Alteraciones emocionales debidas a la conducta bulímica:

  • Estados de ansiedad-depresión secundarios a la conducta por fracaso en el control de la ingesta o por aparición de sentimientos de culpa.

Alteraciones metabólicas propias de la conducta bulímica:

  • Disminución de la actividad simpática
  • Disminución de la actividad tiroidea
  • Disminución del metabolismo basal
  • Tendencia a engordar

Alteraciones neuroendocrinas propias de la conducta bulímica:

  • Disminución de la sensación de saciedad mediada por el sistema serotoninérgico.
  • Alteraciones del sistema noradrenérgico
  • Alteraciones del sistema de la colecistoquinina.
  • Alteraciones de las endorfinas
  • Alteraciones del péptido YY.

Características metabólicas de los trastornos alimentarios

Tendencia a la obesidad en la bulimia nerviosa

  • Menor necesidad calórica para mantener el peso normal
  • Tendencia a ganar peso con una alimentación normal
  • Mayor eficiencia metabólica
  • Relación entre la obesidad previa a la bulimia y un mayor grado de insatisfacción corporal y de restricción dietética.

Tendencia a la obesidad en la anorexia no-restrictiva

  • Predisposición a la obesidad
  • Mayor obesidad premórbida que en el subtipo restrictivo
  • Mayores antecedentes de obesidad familiar.

Causas de la reducción del metabolismo basal en la bulimia nerviosa

Por la restricción dietética:

  • Con alteración del equilibrio energético (déficit calórico)
  • La reducción del peso produce disminución del metabolismo basal
  • Por mecanismos adaptativos, el 65% de la reducción del metabolismo basal se debe a la disminución de la masa corporal, y el 35% a la reducción adaptativa del metabolismo celular.

Por diversos procesos adaptativos metabólicos

  • Existencia de un metabolismo basal ahorrador.
  • La reducción del metabolismo basal es más pronunciado en delgados y sobre todo ante pérdidas rápidas de peso
  • Por descenso de los niveles de tirotropina
  • Por probable modificación de la triyodotironina

Por modificación de la actividad del sistema nervioso simpático

  • En las personas a dieta disminuye la excreción de adrenalina en orina de 24 horas.
  • La adaptación metabólica se revierte con la administración de levodopa.

Otros posibles factores

  • Disminución del trabajo cardíaco
  • Disminución del turnover de proteínas
  • Disminución de la actividad de la bomba de sodio
  • Alteración de las vías metabólicas
  • Mayor rendimiento de ATP por molécula de oxígeno utilizada
  • Disminución del ciclado de sustratos metabólicos

Características clínicas

Preocupación obsesiva por el peso o la imagen

  • Sobrevaloración del peso y de la talla
  • Discrepancia entre el tamaño corporal percibido y el deseado
  • Insatisfacción con el peso o la imagen

Miedo patológico a la obesidad

Crisis bulímicas:

  • Consumo rápido y masivo de alimentos sin placer
  • Carbohidratos o grasas excluidas de la dieta habitual
  • Sensación de pérdida de control de la ingesta
  • Disminución de la sensación de saciedad
  • Mayor ingesta si hay posibilidad de vómito posterior
  • Sentimiento de culpa o depresión posterior
  • Ausencia de sensación de saciedad.

Conductas dirigidas al control de peso:

  • vómitos autoinducidos
  • abuso de laxantes, anorexígenos, diuréticos, tiroideos, etc.
  • Ejercicio excesivo y dieta estricta intercrisis

Complicaciones médicas de la bulimia nerviosa

Genéricas:

  • Dilatación gástrica
  • Bradicardia e hipotensión
  • Reflujo gastroesofágico
  • Descenso del ritmo metabólico basal
  • Descenso de la actividad simpática y del eje tiroideo
  • Alteraciones menstruales

En los vomitadores:

  • Trastornos electrolíticos con riesgo de alcalosis hipoclorémica e hipokalémica e hipomagnesemia y arritmias cardíacas, fallo renal o crisis epilépticas.
  • Irritación y sangrado esofágico.
  • Ronquera
  • Erosión del esmalte dental
  • Inflamación parotidea con hiperamilasemia

En los que abusan de laxantes:

  • Alteraciones intestinales

Psicopatología de la bulimia nerviosa

Comorbilidad con patologías psiquiátricas:

  • Patología de personalidad o trastorno de ansiedad/depresión
  • Conductas impulsivas: abuso de alcohol, drogas, cleptomanía…

Alteraciones de la personalidad:

  • Trastorno de la personalidad
  • Personalidad narcisista, antisocial o borderline.

Síntomas depresivos:

  • Antecedentes de trastorno depresivo mayor
  • Frecuentes síntomas de tipo depresivo
  • Elevado riesgo de suicidio

Síntomas de ansiedad:

  • Relacionados con la psicopatología bulímica
  • Síntomas vegetativos de ansiedad
  • Síntomas de ansiedad en situaciones sociales que implican consumo de alimentos
  • Comorbilidad frecuente con trastornos del pánico, fobias y trastorno de ansiedad generalizada.

Alteraciones del control de impulsos:

  • elevada impulsividad
  • Abuso de alcohol y drogas
  • Ludopatías, cleptomanía, potomanía, conductas de riesgo…

Tratamiento de la bulimia nerviosa

Objetivos:

  1. Restablecer unas pautas nutricionales saludables.
  2. Recuperación física: estabilización del peso corporal, rehidratación y recuperación hidroelectrolítica.
  3. Corrección de las anomalías secundarias a la bulimia: reflujo gastroesofágico, erosión de la mucosa digestiva, dilatación gástrica, inflamación parotidea, erosión del esmalte dental.
  4. Recuperación del estado mental: mejorar el estado anímico y la autoestima, corregir las alteraciones de la personalidad, evitar abuso de drogas y alcohol, corregir los estilos cognitivos incorrectos, disminuir nivel de ansiedad, corregir las alteraciones de la neurotransmisión.
  5. Restablecer unas relaciones familiares adecuadas
  6. Corregir las pautas de interacción social alteradas.

Los tratamientos más efectivos son:

  • Terapia cognitivo-conductual
  • Psicoterapia psicodinámica
  • Terapia de grupo
  • Terapia familiar
  • Farmacoterapia
  • Seguimiento médico continuado
  • Consejo nutricional
  • Grupos de autoayuda

Tratamiento con antidepresivos

  • Son eficaces en bulímicos no depresivos también
  • Disminuyen la frecuencia de las ingestas bulímicas
  • Disminuyen la frecuencia de los vómitos
  • Mejoran el estado de animo y la autoestima
  • Disminuye la ansiedad
  • Mejoran las patologías comorbidas
  • Los ISRS disminuyen la sensación de hambre
  • Corrigen las anomalías de la neurotransmisión monoaminérgica subyacentes
  • Algunos ISRS corrigen la tendencia a la obesidad
  • Disminuyen el porcentaje de cronificación

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