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Distocias dinámicas en el parto

7 de julio de 2021

Las distocias dinámicas son el conjunto de alteraciones de la actividad contráctil uterina que interfieren en la normal progresión del parto.

La actividad contráctil normal viene determinada por el tono (10-12 mmHg), la intensidad (30-50 mmHg), la frecuencia (dos o tres contracciones cada diez minutos) y la duración (30-90 segundos).

La actividad uterina se puede controlar mediante la palpación, tocodinamometría externa o catéteres de presión interna.

Clasificación de las distocias dinámicas

Hipodinamias:

  • hipotonía o disminución del tono basal (tono de base < 8 mmHg)
  • Bradisistolia o disminución de la frecuencia de la contracción (< 2 contracciones / 10 minutos)
  • Hiposistolia o disminución de la intensidad de contracción (intensidad < 30 mmHg)

Hiperdinamias:

  • Taquisistolia o polisistolia: frecuencia > contracciones/10 minutos.
  • Hipersistolia: intensidad de la contracción >50-60 mmHg
  • Hipertonías: tono de base >12 mmHg, pueden ser leves (12-20 mmHg), moderadas (20-30 mmHg) o graves (> 30 mmHg).

Disdinamias

Hipodinamias

Hipodinamia = bradisistolia + hiposistolia: <100 unidades Montevideo.

Etiopatogenia:

  • Primarias
  • Secundarias a >12 horas de parto, tras dinámica de lucha, estrés y miedo al parto, analgesia o sedación, uteroinhibidores, anestesia regional y gases anestésicos.

Efectos de las hipodinamias

  • Enlentecimiento o estancamiento de la progresión del parto, la actividad uterina hipocontráctil es la causa más común de los trastornos de detención en la primera etapa del parto. Se refiere a la actividad uterina que o bien no es lo suficientemente fuerte o no ocurre la coordinación apropiada para dilatar el cuello del útero y expulsar el feto.
  • Deshidratación, depleción de reservas, fatiga.
  • Aumento de maniobras tocúrgicas
  • Aumento del riesgo de infección

Tratamiento

Consiste en medidas generales, aminorrexis artificial y administración de oxitocina.

  • Medidas generales: evitar el agotamiento materno, mantener una adecuada hidratación, el correcto vaciado vesical y posición materna adecuada durante la dilatación.
  • Aminorrexis artificial: resulta una medida eficaz para incrementar la frecuencia e intensidad de las contracciones.
  • Administración de oxitocina: la oxitocina es el único medicamento aprobado para la estimulación del trabajo en la fase activa. Se administra en perfusión intravenosa continua a un ritmo predeterminado. Empieza con 3 UI de oxitocina en 500 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 2 mU/min (6-8 gotas minuto), aumentando la dosis en 2 mU cada 10-15 minutos hasta alcanzar la dinámica adecuada.

El tratamiento difiere si la hipodinamia es primaria o secundaria.

Hipodinamia primaria:

  • perfusión de oxitocina

Hipodinamia secundaria: la administración de oxitocina va precedida de:

  • rehidratación
  • soluciones energéticas que favorezcan la repercusión de la fibra muscular uterina (glucosa)
  • volver a perfundir oxitocina
  • descartar desproporción pelvicocefálica

Hiperdinamias

Hiperdinamia = taquisistolia y/o hipersistolia y/o hipertonía.

Etiopatogenia de las hiperdinamias

Hipertonía:

  • sobredistensión (embarazo múltiple, polihidramnios)
  • incoordinación
  • taquisistolia
  • abruptio
  • perfusión de oxitocina

La hipertonía se manifiesta clínicamente con dolor abdominal hipogástrico, ausencia de relajación abdominal y bradicardia fetal mantenida. Si se deja evolucionar acabará en rotura uterina.

Taquisistolia o hipersistolia

  • idiopática
  • secundaria a patologías asociadas
  • iatrógena

Dado que la actividad uterina causa la interrupción intermitente del flujo sanguíneo al espacio intervelloso, una excesiva actividad uterina que excede el nivel crítico para el feto provocará una hipoxemia fetal. Esto, a su vez, conduce a patrones anormales de la frecuencia cardíaca y a disminución del pH de la arteria umbilical. En raras ocasiones la taquisistolia es causa de la rotura del útero, y de ocurrir es más común que lo haga en multíparas que en nulíparas.

Tetania uterina >250 unidades Montevideo.

Efectos de las hiperdinamias

  • agravamiento de las condiciones del intercambio uteroplacentario. Compromiso del bienestar fetal.
  • parto precipitado: falta de moldeamiento de la cabeza fetal, brusca descompresión, traumatismos y laceraciones maternos.
  • rotura uterina

Tratamiento

  • Colocación de la paciente en decúbito lateral, que permite espaciar la frecuencia de las contracciones y disminuye el tono basal.
  • amniorrexis artificial
  • interrupción del fármaco que ocasiona iatrogenia

Disdinamias

Alteraciones de la coordinación contráctil

  • inversión del tripe gradiente descendente. El marcapasos se encuentra en zonas inferiores del útero, por lo que la contracción es más precoz, intensa y duradera en el segmento uterino que en el fondo, de modo que impide la normal progresión del parto a pesar de la frecuencia e intensidad adecuadas.
  • incoordinación uterina. Consiste en la activación simultánea de dos o más marcapasos uterinos. Provoca partos largos porque la dinámica que se genera es poco efectiva.

Etiopatogenia de la incoordinación

Puede ser primitiva, por estrés o nerviosismo y por desproporción pelvicofetal.

Anillos de contracción miometriales: consisten en zonas uterinas anulares que se contraen a distinto ritmo e intensidad.

  • fisiológicos
  • de retracción (anillo de Bandl): un anillo de constricción de reloj de arena del útero es una complicación poco frecuente asociada con el parto obstruido. La constricción se forma entre la porción superior contráctil del útero y el segmento inferior del útero.
  • de constricción
  • distocia cervical activa. Es una variante del anillo de contracción y puede aparecer a nivel del orificio interno del cuello uterino.

Tratamiento

Incoordinación uterina:

  • amniorrexis
  • perfusión de oxitocina a bajas dosis permite potenciar uno de los marcapasos frente a los demás.
  • analgesia, sedación, anestesia regional.
  • beta-simpaticomiméticos (si hipertonía) o para inhibir los marcapasos secundarios permitiendo que el principal continúe funcionando.

Inversión del gradiente:

  • perfusión de oxitocina

Anillos de contracción:

  • cesárea

 

 

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