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Errores de medicación: tipos y causas

18 de octubre de 2021

Los errores de medicación incluyen fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y participación.

Es importante prevenir los errores de medicación y gran parte de la responsabilidad es de enfermería junto a medicina y farmacia.

Tipos de errores de medicación

  • Error de prescripción: selección incorrecta del fármaco, dosis, vía, concentración, velocidad de administración, prescripción ilegible…
  • Error de omisión: falta de administración de una dosis prescrita antes de la próxima.
  • Error de tiempo/horario: administración del medicamento fuera del intervalo según la pauta prescrita.
  • Error de medicamento no autorizado: administración de un medicamento no prescrito.
  • Error de dosificación: administración de una dosis del medicamento superior o inferior a la prescrita.
  • Error en la preparación: fármaco o fórmula manipulada incorrectamente.
  • Error de técnica de administración: procedimiento inapropiado de administración del medicamento.

Causas de errores de medicación

Las causas más frecuentes de errores de medicación involuntarios son las siguientes:

  • Factores relacionados con el profesional: prescripciones verbales o con abreviaturas, falta de experiencia, cansancio, turnos largos, desconocimiento o interpretación equivocada de la información, falta de comunicación entre los miembros del equipo.
  • Factores relacionados con el paciente: paciente de alta complejidad con comorbilidades.
  • Factores de la unidad o servicio: falta de protocolos, mala organización de los equipos sanitarios y carga de trabajo elevada.
  • Interrupciones: actos de un tercero (pacientes, familiares, teléfono, compañeros) que detienen la continuidad de un proceso asistencial.
  • Otras causas: errores de cálculo, distracciones, estrés, falta de registro…

Uno de los principales fallos es el error de dosificación por cálculos inadecuados. El error de omisión está relacionado con la no disponibilidad del fármaco en el momento de la preparación y administración, o porque el paciente no se encuentra en su habitación en aquel momento.

Comunicación de los errores de medicación

Al producirse un error de medicación, los profesionales tienen la obligación de comunicarlo en el sistema de notificación de incidentes o a un superior.

Es necesario que en los centros haya equipos de errores de medicación, cuyas funciones son las de analizar de forma exhaustiva los errores de medicación. Sus funciones serían:

  • Identificar las causas y factores relacionados.
  • Determinar estrategias para reducir riesgos
  • Desarrollar planes de actuación y evaluar la eficacia.

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