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Seremos enfermeros

Fármacos anticonvulsivos

30 de junio de 2021

Los fármacos anticonvulsivos inhiben la transmisión neuromuscular. Pueden prescribirse para:

  • Tratamiento a largo plazo de la epilepsia crónica
  • Tratamiento a corto plazo de convulsiones aisladas agudas.

El tratamiento de la epilepsia debe comenzar con un solo fármaco, incrementando la dosis hasta que las convulsiones estén controladas o los efectos adversos se vuelvan problemáticos. Por lo general, debe intentarse una segunda alternativa como monoterapia antes de considerar la terapia de combinación. La elección del tratamiento farmacológico depende del tipo de convulsión, las características del fármaco y las preferencias del paciente.

Tipos de anticonvulsivos:

  • Hidantoínas
  • Sulfonamidas
  • Barbitúricos
  • Succinimidas
  • Iminostilbenos
  • Monosacáridos sulfamato-sustituidos
  • Benzodiazepinas
  • Carboxamida
  • Derivados del ácido carboxílico
  • Feniltriazina
  • Ácido 1-(aminometil) ciclohexano acético

Hidantoínas

Son los fármacos anticonvulsivos más prescritos: fenitoína, fenitoína sódica, fosfenitoína y etotoína.

La fenitoína se absorbe lentamente después de la administración i.m. y oral. Se distribuye con rapidez a todos los tejidos y se encuentra altamente unida a las proteínas (90 %). La fenitoína se metaboliza en el hígado. Los metabolitos inactivos son excretados en la bilis y luego reabsorbidos en el tubo digestivo. A veces también son excretados en la orina.

La etotoína es metabolizada por el hígado. Extensamente unida a las proteínas, la etotoína se excreta en la orina, principalmente como metabolitos

La fosfenitoína está indicada para la administración i.m. o i.v. a corto plazo. Se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, se encuentra en alto grado unida a proteínas (90 %) y es metabolizada por el hígado y excretada en la orina.

Farmacodinamia

En la mayoría de los casos, los anticonvulsivos hidantoínicos estabilizan a las células nerviosas para evitar que sean sobreexcitadas. La fenitoína parece funcionar en la corteza motora del cerebro, donde detiene la propagación de la actividad convulsiva. Se piensa que la farmacodinamia de la fosfenitoína y la etotoína imita la de la fenitoína.

Usos

  • Convulsiones parciales complejas (también denominadas convulsiones del lóbulo temporal o psicomotras)
  • Convulsiones tónico clónicas

Interacciones

El efecto de la fenitoína se reduce cuando se toma fenobarbital, diazóxido, teofilina, cabramazepina, antiácidos y sucralfato.

La nutrición enteral por sonda puede interferir en la absorción de la fenitoína oral. Se debe detener la alimentación durante dos horas antes y después de la administración de fenitoína.

El efecto de la fenitoína se incrementa y el riesgo de toxicidad también cuando se toma fenitoína con alopurinol, cimetidina, disulfiram, fluconazol, isoniacida, omeprazol, sulfonamidas, anticoagulantes orales, clorafenicol, ácido valproico o amiodarona.

El efecto de los siguientes fármacos se reduce cuando se toman con un anticonvulsivo de hidantoína: anticoagulantes orales, levodopa, amiodarona, corticoesteroides, doxiciclina, metadona, metirapona, quinidina, teofilina, hormonas tiroideas, anticonceptivos hormonales, ácido valproico, ciclosporina y
carbamazepina.

Reacciones adversas

  • Somnolencia
  • Hipersensibilidad
  • Ataxia
  • Bradicardia e hipotensión
  • Irritabilidad e inquietud
  • Fibrilación ventricular (en estados tóxicos)
  • Cefalea
  • Conducción atrial y ventricular deprimida
  • Nistagmo
  • Anorexia
  • Mareo
  • Dolor abdominal
  • Disartia
  • Náuseas y vómitos

Barbitúricos

Antes uno de los anticonvulsivos más utilizados, el fenobarbital (barbitúrico de acción prolongada) ahora se emplea con menos frecuencia debido a sus efectos sedantes. El fenobarbital a veces se utiliza para el tratamiento a largo plazo de la epilepsia y se prescribe selectivamente para el manejo del estado epiléptico si las hidantoínas no resultan eficaces.

La primidona, un análogo estructural del fenobarbital que está estrechamente relacionado con la química de los derivados barbitúricos anticonvulsivos, también se utiliza en el tratamiento crónico de la epilepsia.

Aunque con lentitud, el fenobarbital es bien absorbido desde el tubo digestivo. Los niveles de concentración máxima en plasma tienen lugar 8-12 h después de una dosis única. El fármaco se une un 20-45 % a las proteínas del suero y en un grado similar a otros tejidos, incluyendo el cerebro. El hígado metaboliza alrededor del 75 % de una dosis de fenobarbital y el otro 25 % se excreta inalterado en la orina.

Aproximadamente el 60-80 % de una dosis de primidona se absorbe desde el tubo digestivo y se distribuye uniformemente entre los tejidos del cuerpo. El fármaco se une en grado menor a las proteínas del plasma. La primidona es metabolizada por el hígado en dos metabolitos activos, el fenobarbital y la fenletilmalonamida (PEMA). El 15-25 % de la primidona se excreta sin cambios en la orina, otro 15-25 % se metaboliza a fenobarbital y el 50-70 % restante se excreta en orina como PEMA.

Usos:

Los anticonvulsivos barbitúricos son una terapia alternativa eficaz para:

  • Crisis parciales
  • Convulsiones tónico-clónicas
  • Convulsiones febriles

Interacciones farmacológicas

  • Los efectos de los barbitúricos pueden reducirse cuando se toman con rifampicina
  • El riesgo de toxicidad aumenta cuando se toma fenobarbital con depresores del SNC, ácido valproico, cloranfenicol, felbamato, cimetidina o fenitoína.
  • El metabolismo de los corticoesteroides, la cimetidina o la fenitoína puede ser mejorado con el fenobarbital, dando lugar a disminución de los efectos.

Además, los efectos de muchos fármacos pueden reducirse cuando se toman con un barbitúrico, incluyendo bloqueadores β-adrenérgicos, corticoesteroides, digoxina, estrógenos, doxiciclina, anticoagulantes orales, anticonceptivos hormonales, quinidina, fenotiazinas, metronidazol, antidepresivos tricíclicos, teofilina, ciclosporina, carbamazepina, felodipino y verapamilo.

Reacciones adversas

  • Somnolencia
  • Laringospasmo, depresión respiratoria e hipotensión (EV)
  • Letargia
  • Nistagmo
  • Confusión
  • Mareos
  • Ataxia

Iminoestilbenos

La carbamazepina es el anticonvulsivo iminostilbénico más utilizado. Se utiliza para convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales, tipos de crisis mixtas y convulsiones parciales complejas.

La carbamazepina se absorbe lentamente desde el tubo digestivo, es meta-bolizado en el hígado por el citocromo P-450 isoforma 3A4 (CYP3A4) y se excreta en la orina. Se distribuye rápidamente a todos los tejidos; entre el 75 y 90 % está ligado a proteínas plasmáticas. La vida media varía mucho.

El efecto del anticonvulsivo carbamazepina es similar al de la fenitoína. La acción anticonvulsiva del fármaco puede producirse debido a su capacidad de inhibir la propagación de la actividad convulsiva o de la transmisión neuromuscular en general.

La carbamazepina también alivia el dolor cuando se utiliza para tratar la neuralgia del trigémino (tic doloroso, caracterizado por un insoportable dolor facial a lo largo del nervio trigémino) y puede ser útil en algunos trastornos psiquiátricos, como el trastorno afectivo bipolar y el trastorno explosivo intermitente. La carbamazepina puede aumentar las ausencias o las convulsiones mioclónicas y no se recomienda para el tratamiento de este tipo de convulsiones.

Interacciones farmacológicas

La carbamazepina puede disminuir los efectos de varios fármacos, incluyendo anticoagulantes orales, haloperidol, bupropión, lamotrigina, antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos hormonales, doxiciclina, felbamato, teofilina y ácido valproico.

El incremento en las concentraciones de carbamazepina y la toxicidad pueden prsentarse con cimetidina, danazol, diltiazem, eritromicina, isoniacida, troleandomicina, ketoconazol, ácido valproico y verapamilo.

El litio y la carbamazepina es conjunto aumentan el riesgo de efectos tóxicos neurológicos.

Las concentraciones de carbamazepina pueden disminuir cuando se toma con fenitoína, barbitúricos y felbamato.

El platano verde puede inhibir la absorción gastrointestinal de carbamazepina.

Reacciones adversas

Ocasionalmente se produce toxicidad hemática grave. Debido a que la carbamazepina se relaciona estructuralmente con los antidepresivos tricíclicos, puede causar toxicidades similares y afectar los comportamientos y las emociones de los pacientes.
Puede tener lugar urticaria y el síndrome de Stevens-Johnson (enfermedad inflamatoria potencialmente mortal). La urticaria es la respuesta más frecuente de hipersensibilidad a la carbamazepina.

Benzodiazepinas

Las cuatro benzodiazepinas que proporcionan efectos anticonvulsivos son:

  • diazepam (parenteral)
  • Clonazepam
  • Clorazepato
  • Lorazepam

Sólo se recomienda clonazepam para el tratamiento a largo plazo de la epilepsia. El diazepam está restringido para el tratamiento agudo del estado epiléptico y por vía rectal para las convulsiones repetitivas. El lorazepam i.v. se considera el fármaco de elección para el manejo agudo del estado epiléptico. El clorazepato se prescribe como complemento en el tratamiento de convulsiones parciales.

Las benzodiazepinas actúan como:
• Anticonvulsivos
• Fármacos contra la ansiedad
• Sedantes-hipnóticos
• Miorrelajantes

• El clonazepam se utiliza para tratar las crisis de ausencia (petit mal), la ausencia anómala (síndrome de Lennox-Gastaut), las convulsiones atónicas y las mioclónicas.
• El lorazepam i.v. se considera en la actualidad la benzodiazepina de elección para el estado epiléptico.
• El diazepam i.v. se utiliza para controlar el estado epiléptico. Dado que este fármaco presenta sólo efectos a corto plazo (de menos de 1 h), el paciente también debe recibir un anticonvulsivo de acción prolongada, como fenitoína o fenobarbital, durante la terapia con diazepam.

Interacciones farmacológicas

Cuando las benzodiazepinas se toman con los depresores del SNC, se realza el efecto sedativo y otros efectos depresores. Lo anterior puede causar deterioro de la habilidad motora, depresión respiratoria e incluso la muerte en dosis altas.
La cimetidina y los anticonceptivos hormonales tomados junto con benzodiazepinas pueden causar sedación excesiva y depresión del sistema nervioso central.

Reacciones adversas

  • Somnolencia
  • Ojos vidriosos
  • Confusión
  • Temblor
  • Ataxia
  • Cefalea
  • Debilidad
  • Disartia
  • Mareos
  • Desmayo
  • Nistagmo

Derivados del ácido carboxílico

Son el ácido valproico, divalproex y valproato. El valproato se convierte con rapidez en ácido valproico en el estómago. Divalproex es un precursor de este compuesto que se separa en ácido valproico en el tubo digestivo. El ácido valproico es un inhibidor de las enzimas hepáticas. Se absorbe bien, se une fuertemente a las proteínas y se metaboliza en el hígado. Los metabolitos y el fármaco inalterado se excretan en la orina.
El ácido valproico cruza fácilmente la barrera placentaria y se encuentra presente en la leche materna.

El ácido valproico se prescribe para el tratamiento a largo plazo de:
• Crisis de ausencia
• Convulsiones mioclónicas
• Convulsiones tónico-clónicas
• Crisis parciales

Interacciones farmacológicas

• Cimetidina, ácido acetilsalicílico, eritromicina y felbamato pueden aumentar las concentraciones de ácido valproico.
• Carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, primidona, fenitoína y rifampicina tienen la capacidad de disminuir las concentraciones de ácido valproico.
• El ácido valproico puede disminuir los efectos de fármacos como lamotrigina, fenobarbital, primidona, benzodiazepinas, depresores del SNC, warfarina y zidovudina.

Reacciones adversas

  • Toxicidad hepática
  • Aumento del nivel de amoníaco en sangre
  • Diarrea
  • Estreñimiento
  • Cefalea
  • Debilidad muscular
  • Sedación
  • Ataxia
  • Mareos

Ácido 1-(aminometil) ciclohexano acético

La clase de fármacos del ácido 1-(aminometil) ciclohexano acético incluye a la gabapentina. Este medicamento fue diseñado para ser un agonista del GABA, pero su mecanismo de acción exacto se desconoce. Está aprobado como terapia adyuvante para las convulsiones parciales en adultos con epilepsia y en niños mayores de 3 años de edad. La gabapentina también se ha utilizado para el tratamiento del dolor de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, temblores asociados a EM, trastorno bipolar, profilaxis de la migraña y enfermedad de Parkinson.

La gabapentina se absorbe fácilmente en el tubo digestivo. La biodisponibilidad es inversamente proporcional a la dosis: a medida que aumenta la dosis, la biodisponibilidad disminuye.

La gabapentina se utiliza como terapia adyuvante en adultos y niños mayores de 3 años con convulsiones parciales y secundarias generalizadas. Este medicamento también muestra su eficacia como monoterapia. Al igual que la carbamazepina, la gabapentina puede empeorar las convulsiones mioclónicas.

Interacciones farmacológicas

Los antiácidos y la cimetidina pueden afectar la concentración de gabapentina.

Reacciones adversas

  • fatiga
  • temblores
  • mareo
  • diplopia
  • somnolencia
  • rinitis
  • ataxia
  • nistagmo
  • leucopenia
  • fiebre
  • aumento de peso
  • infección vírica
  • inestabilidad emocional
  • bronquitis
  • náuseas y vómitos

Feniltriazina

La lamotrigina pertenece a la clase de fármacos feniltriazina y no está relacionada químicamente con otros anticonvulsivos.

El mecanismo exacto de acción de la lamotrigina es desconocido, pero se piensa que involucra un efecto de bloqueo dependiente del uso en los canales de sodio, dando como resultado la inhibición de la liberación de los neurotransmisores excitatorios, glutamato y aspartato.

La lamotrigina está aprobada para el tratamiento adyuvante en adultos y en niños mayores de 2 años con convulsiones generalizadas o síndrome de Lennox-Gastaut.
También puede utilizarse para la conversión a monoterapia en adultos. Este fármaco parece ser eficaz para muchos tipos de convulsiones generalizadas, pero puede empeorar las convulsiones mioclónicas. La lamotrigina también puede mejorar el estado de ánimo del paciente.

Interacciones farmacológicas

• Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona y paracetamol pueden llevar a la reducción de los efectos de la lamotrigina.
• El ácido valproico puede disminuir la depuración de la lamotrigina y el nivel de estado estable de esta última.
• La lamotrigina puede causar efectos aditivos cuando se combina con inhibidores de folatos

Reacciones adversas

  • mareos
  • exantema
  • ataxia
  • vómitos
  • somnolencia
  • diplopia
  • cefalea

Carboxamida

La oxcarbazepina, una carboxamida, es químicamente similar a la carbamazepina, pero causa menos inducción de enzimas hepáticas. La oxcarbazepina es útil en adultos como tratamiento coadyuvante o monoterapia para crisis parciales y en niños como terapia adyuvante para las convulsiones parciales.

Se desconoce el mecanismo exacto de la oxcarbazepina y el MHD, pero se piensa que la actividad anticonvulsiva sucede a través del bloqueo de los canales de sodio sensibles, lo cual evita que la convulsión se extienda al cerebro.

La oxcarbazepina está aprobada por la FDA para la terapia adyuvante de convulsiones parciales en adultos y niños mayores de 4 años, y para monoterapia en adultos. Al igual que la carbamazepina, también es eficaz para las convulsiones generalizadas, pero puede empeorar las convulsiones mioclónicas y las crisis de ausencia.

Interacciones farmacológicas

Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico y verapamilo pueden disminuir los valores del MHD activo. La oxcarbazepina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales y el felodipino.

Reacciones adversas

  • somnolencia
  • infección respiratoria
  • mareos
  • lumbalgia
  • diplopia
  • trastornos del habla
  • ataxia
  • rinitis
  • náuseas y vómitos
  • hiponatremia
  • marcha anómala
  • hipotensión
  • temblores
  • confusión
  • dolor abdominal
  • agitación

Monosacáridos sulfamato-sustiuidos

Los monosacáridos sulfamato-sustituidos son estructuralmente diferentes de otras clases de fármacos anticonvulsivos. El efecto consiste en bloquear la propagación de las crisis en lugar de elevar el umbral (como otros anticonvulsivos). Este tipo de fármacos se deriva del monosacárido natural D-fructosa. El topiramato es un fármaco anticonvulsivo de esta clase.

Se cree que el topiramato actúa bloqueando los canales de sodio dependientes del voltaje, mejora la actividad de los receptores de GABA y antagoniza a los receptores del glutamato.

El topiramato está aprobado para el tratamiento adyuvante para convulsiones parciales tónico-clónicas generalizadas de manera primaria y parciales, en adultos y en niños mayores de 2 años con síndrome de Lennox-Gastaut. El fármaco también puede resultar beneficioso para otros tipos de convulsiones y como monoterapia.

Interacciones farmacológicas

El ácido valproico, la fenitoína y la carbamazepina pueden causar una disminución en la concentración de topiramato. Este último puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales y producir un descenso en las concentraciones de ácido valproico. Los depresores del SNC pueden potenciarse cuando se combinan con topiramato.

Reacciones adversas

  • somnolencia
  • cálculos renales
  • mareos
  • hipertermia
  • cefalea
  • hipohidrosis
  • ataxia
  • insuficiencia hepática
  • nerviosismo
  • anemia
  • confusión
  • diplopia
  • parestesias
  • aumento de peso

 

Succinimidas

Las succinimidas (etosuximida y metsuximida) se utilizan para el manejo de las crisis de ausencia. Debido a que la etosuximida se considera el fármaco de elección para esta indicación, el resto de esta sección se centra en ella.

La etosuximida aumenta el umbral de las crisis; suprime el patrón característico de pico y onda deprimiendo la transmisión neuronal en la corteza motora y los ganglios basales. Está indicada para las crisis de ausencia.

La única indicación para la etosuximida es el tratamiento de las crisis de ausencia. Es el tratamiento de elección para este tipo de trastorno convulsivo, pero puede utilizarse en combinación con el ácido valproico para las crisis de ausencia difíciles de controlar.

Interacciones farmacológicas

La etosuximida puede interactuar con fármacos anticonvulsivos administrados de manera concomitante. También puede elevar las concentraciones séricas de fenitoína.
La carbamazepina puede inducir el metabolismo de la etosuximida. El ácido valproico puede aumentar o disminuir las concentraciones de la etosuximida.

Reacciones adversas

  • somnolencia
  • cambios de humor
  • fatiga
  • cefalea
  • letargia
  • hipo
  • mareos

Sulfonamidas

Las sulfonamidas son un grupo de compuestos que consisten en amidas de ácido sulfanílico. Son conocidas por sus efectos bacteriostáticos, pues interfieren con el funcionamiento de la enzima necesaria para la multiplicación, crecimiento y metabolismo de las bacterias. La zonisamida es una sulfonamida aprobada para el tratamiento auxiliar de las convulsiones parciales en adultos.

Se desconoce el mecanismo exacto de la zonisamida, pero se cree que está implicada en la estabilización de las membranas neuronales y la supresión de la hipersensibilidad neuronal.

La zonisamida está aprobada como terapia auxiliar para las convulsiones parciales en adultos. A pesar de su indicación limitada, ha demostrado utilidad en otros tipos de actividad convulsiva (espasmos infantiles y convulsiones mioclónicas generalizadas y crisis de ausencia anómalas).

Interacciones farmacológicas

Los medicamentos que inducen las enzimas del hígado (como fenitoína, carbamazepina o fenobarbital) incrementan el metabolismo y disminuyen la vida media de la zonisamida. Se puede esperar que el empleo concomitante de zonisamida con fármacos que inhiben o inducen CYP3A4, aumenten o disminuyan la concentración sérica de este fármaco. La zonisamida no es un inductor de CYP3A4,
por lo que es poco probable que afecte a otros medicamentos metabolizados por el sistema CYP3A4.

Reacciones adversas

  • somnolencia
  • erupciones cutáneas
  • mareos
  • pérdida de peso
  • confusión
  • diarrea
  • anorexia
  • náuseas

 

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