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Melanoma: causas, tipos y tratamiento.

15 de julio de 2021

El melanoma es un tumor maligno de los melanocitos, los cuales son células derivadas de la cresta neural, provistas de melanosomas y especializadas en la biosíntesis y transporte de melanina, el pigmento que da color a la piel, al pelo y a la úvea ocular.

Causas del melanoma

Actualmente los datos son insuficientes sobre la etiología del melanoma. El factor más relacionado es la exposición a la luz solar, sobre todo a la radiación ultravioleta. Por otro lado también se asocia con la exposición a ciertos productos químicos como los bifenilos policlorados y cloruro de polivinilo y con la exposición a beta-bloqueantes.

Factores genéticos

  • Carácter familiar del melanoma: El 0.4-12.3% de los pacientes tiene historia familiar positiva de melanoma. Familiares de primer grado tienen 1.7 veces más probabilidad de desarrollarlo que la población general.
  • Lesiones precursoras: síndrome del nevus displásico, conjunto de lesiones clínicas e histológicas que se heredan de forma autosómica dominante. Este síndrome se asocia a melanoma familiar y al esporádico.

Clasificación celular

  • Diseminación superficial
  • Nodular
  • Lentigo maligno
  • Lentigniosis acral
  • Lentigniosis de las mucosas
  • Desmoplásico
  • Verrugoso

Clasificación de Clarck:

  • Grado I: lesiones que sólo implican a la epidermis, no es una lesión invasora.
  • Grado II: infiltración de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
  • Grado III: la infiltración ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
  • Grado IV: infiltración en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
  • Grado V: infiltración a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.

Tratamiento del melanoma

El diagnóstico precoz es esencial para la curación del melanoma. La extirpación del melanoma cuando éste está limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal supone una supervivencia del 100%. Cuando el melanoma rompe la membrana basal e inicia su fase de crecimiento vertical el pronóstico empeora y debe realizarse un tratamiento del tumor primitivo, de la afectación ganglionar y de las metástasis si existen.

El tratamiento del melanoma primario consiste en la extirpación quirúrgica amplia hasta la fascia muscular, con un margen de 1-2 mm de piel normal. Una vez se han realizado esta extirpación, se puede realizar el estadiaje microscópico de la lesión y según el nivel de invasión (espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la localización se ha de proceder a una ampliación de la extirpación de entre 1 y 2 cm de margen. El objetivo de esta ampliación es reducir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfermedad residual.

Afectación ganglionar

La presencia o no de metástasis linfáticas regionales tiene un valor pronóstico en relación a la supervivencia. Si existen metástasis linfáticas, la supervivencia a los 5 años se reduce a un 30-50%.

El riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está en relación con el espesor del tumor primario. En los pacientes en los que se detecte afectación ganglionar debe realizarse una disección ganglionar.

Los melanomas que no se han diseminado más allá del sitio en el cual se originaron son curables. Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una excisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados.

Tratamiento coadyuvante y tratamiento de la enfermedad metastásica

El tratamiento de los pacientes con metástasis linfática consiste en la extirpación del tumor primario y en la disección ganglionar terapéutica. Tras la realización del tratamiento quirúrgico, es necesario realizar tratamiento coadyuvante para aumentar el periodo libre de enfermedad.

Se utiliza diversos tipos de tratamiento: quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (tratamiento con el bacilo de Calmette-Guerin, levamisol), inmunoterapia activa específica, inmunoquimioterapia, perfusión quimioterápica aislada en un miembro para melanomas de extremidades y radioterapia, pero ninguno de estos tratamientos ha mejorado la supervivencia.

Dado que el melanoma metastásico es, por lo general, incurable, la finalidad del tratamiento es paliativa. El tratamiento con quimioterapia se realiza con Dacarbazina, que consigue unas respuestas parciales en el 15-25% de los pacientes. La utilización de poliquimioterapia no mejora los porcentajes de remisión y supervivencia.

La perfusión aislada de un miembro con melfalan e hipertermia mejora los casos de enfermedad localizada en una extremidad, pero no mejora la supervivencia.

La aplicación de radioterapia está indicada en el tratamiento local de recidivas y de las metástasis, especialmente las localizadas en el sistema nervioso central.

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