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Mieloma múltiple: tipos, causas, síntomas y tratamiento.

20 de julio de 2021

El mieloma múltiple es una neoplasia de células B caracterizada por una acumulación incontrolada de células plasmáticas clonales de la médula ósea, la producción de una inmunoglobulina monoclonal detectable en suero y orina y la presencia de lesiones osteolíticas.

El mieloma múltiple puede aparecer de nuevo o evolucionar desde una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) que, a diferencia del mieloma múltiple, no es una entidad tumoral.

La incidencia es de 3 a 5 casos por 100.000 habitantes al año, representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas. La edad media de diagnóstico es 65 años y solo el 15% tiene menos de 50 años.

El mieloma múltiple es un cáncer que inicia en las células del plasma, un tipo de glóbulos blancos. Con el paso del tiempo, estas células se acumulan en la médula ósea y en las partes sólidas del hueso.

Las células plasmáticas producen inmunoglobulinas o anticuerpos, sustancias que circulan por la sangre con el objetivo de defender al individuo, atacando partículas extrañas. Cada inmunoglobulina consta de dos cadenas pesadas: gamma (IgG), alfa (IgA), mu (IgM), delta (IgD) o épislon (IgE) y dos cadenas ligeras (kappa o delta).

Las gammapatías monoclonales incluyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena ligera y/o pesada.

En el mieloma múltiple las células plasmáticas producen grandes cantidades de una Ig monoclonal que pueden detectarse en sangre o en orina. Estas Ig en exceso interfieren en diversas propiedades de la sangre, en el normal funcionamiento de los riñones, y favorecen el desarrollo de infecciones. Además, el exceso de células plasmáticas puede lesionar los huesos que contienen médula ósea.

El mieloma múltiple es una enfermedad hematológica maligna y crónica caracterizada por una proliferación de células plasmáticas en la médula ósea. Dichas células producen anticuerpos, o fragmentos de anticuerpos, que aparecen en la sangre, en la orina o en ambos, así como otras sustancias que debilitan los huesos.

La célula tumoral predominante es la célula plasmática, que muestra características de proliferación monoclonal, es decir, que todas las célula se parecen unas a otras. Es debido a que se ha originado por mecanismos anormales a partir de la primera célula que enfermó.

Lo más frecuente es que el componente monoclonal sea de los tipos IgG o IgA. Cuando las células plasmáticas segregan solo cadenas ligeras en el momento del diagnóstico, la enfermedad se denomina “mieloma de cadenas ligeras”. A veces los mielomas IgG o IgA dejan con el tiempo de producir de forma predominante anticuerpos completos y pasan a producir sobre todo cadenas ligeras o sustancias que debilitan los huesos.

Las alteraciones del programa celular influyen en el comportamiento de la enfermedad y en la evolución. Dichas variaciones afectan a resultados que tienen gran importancia para las decisiones sobre el tratamiento de la enfermedad y que se detectan mediante estudios genéticos.

Con frecuencia se detectan componentes monoclonales en la sangre de personas de edad avanzada, sin que ello signifique que padezcan un mieloma múltiple. En general se trata de una gammapatía monoclonal de significado incierto, que no es una enfermedad y en la que aproximadamente uno de cada cien casos acaba desarrollando un mieloma múltiple.

Factores de riesgo del mieloma múltiple

  • Edad: el riesgo de mieloma múltiple aumenta con la edad. Menos del 1% de los casos se diagnostica a personas menores de 35 años.
  • Sexo: los hombres tienen una probabilidad ligeramente mayor de padecer mieloma múltiple.
  • Raza:  el mieloma múltiple se presenta en personas de raza negra con una frecuencia de casi el doble de la que se da en personas de raza blanca.
  • Radiación: la exposición a radiación puede aumentar el riesgo de mieloma múltiple.
  • Antecedentes familiares: una persona que tenga un hermano o uno de sus padres con mieloma múltiple, tiene cuatro veces más probabilidad de padecerlo.
  • Exposición laboral: algunos estudios han sugerido que trabajadores de ciertas industrias relacionadas con el petróleo pueden tener más riesgo de mieloma múltiple.
  • Obesidad: un estudio de la Sociedad Americana del cáncer ha encontrado que tener sobrepeso u obesidad aumenta el riesgo de padecer mieloma múltiple
  • Otras enfermedades de células plasmáticas: muchas personas afectadas por la gammapatía monoclonal de significado incierto o por el plasmacitoma solitario eventualmente padecerán mieloma múltiple.

Manifestaciones clínicas del mieloma múltiple

Problemas óseos:

  • Dolor que puede presentarse en cualquier hueso, sobre todo en espalda, caderas y cráneo.
  • Debilidad de los huesos (osteoporosis)
  • Fracturas.

Bajos recuentos sanguíneos

  • La escasez de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas es común en mieloma múltiple.
  • La anemia produce debilidad, dificultad para respirar y mareos.
  • La leucopenia disminuye la resistencia a infecciones.
  • La trombocitopenia, aumenta el riesgo de hemorragia.

Hipercalcemia:

  • Aumento de la sed
  • Poliuria
  • Deshidratación
  • Insuficiencia renal
  • Estreñimiento
  • Pérdida del apetito
  • Debilidad
  • Somnolencia
  • Confusión
  • Coma

Sistema nervioso:

  • Dolor de espalda
  • Entumecimiento en las piernas
  • Debilidad muscular

Problemas renales

La proteína del mieloma puede dañar los riñones. conforme los riñones comienzan a fallar, estos pierden su capacidad de eliminar el exceso de sales, líquidos y productos de desecho corporal. Esto puede causar:

  • Debilidad
  • Dificultad para respirar
  • Picor
  • Edema de piernas

Infecciones

Los pacientes con mieloma múltiple tienen más probabilidad de padecer infecciones.

Causas del mieloma múltiple

No se sabe con exactitud qué causa al mieloma múltiple. Se sabe que ciertos cambios en el ADN pueden hacer que las células plasmáticas se vuelvan cancerígenas. Se sabe que el cáncer puede producirse por errores o defectos, llamados mutaciones en el ADN, pue pueden activar los oncogenes o desactivar los genes supresores de tumores.

Algunos estudios han encontrado que las anomalías de algunos oncogenes ocurren en las primeras fases del desarrollo de los tumores de células plasmáticas. Cambios en otros oncogenes ocurren con más frecuencia en el mieloma después de una recaída de la médula ósea y los cambios en los genes supresores de tumores están asociados con la propagación del tumor a otros órganos.

Las células del mieloma también muestran anomalías en sus cromosomas. Es común en las células del mieloma múltiple que falten partes del cromosoma 13. Esta eliminación parece hacer al mieloma más agresivo y resistente al tratamiento.

Alrededor de la mitad de los pacientes con mieloma múltiple tienen translocación anormal en los cromosomas de sus células de mieloma. Esto significa que una parte de un cromosoma ha cambiado con parte de otro cromosoma.

Se ha encontrado que en los pacientes con tumores de células plasmáticas se presentan importantes anomalías en otras células de la médula ósea y que estas anomalías también pueden causar el excesivo crecimiento de células plasmáticas. Las células de la médula ósea que se llaman células dendríticas liberan una hormona denominada interleucina-6 la cual estimula al crecimiento de las células plasmáticas normales. Una producción excesiva de interleucina-6 por parte de dichas células dendríticas parece ser un factor importante en la formación de tumores de células plasmáticas.

Tipos de mieloma múltiple

Existen dos tipos principales de mieloma múltiple: los indolentes o asintomáticos que no precisan tratamiento y los mielomas sintomáticos.

Los mielomas asintomáticos pueden ir precedidos de un estado de presencia de paraproteína en la sangre sin criterios de mieloma. A esta situación se la denomina gammapatía monoclonal benigna. En estos casos el problema se suele descubrir por casualidad en análisis por otros motivos.

Los mielomas más habituales se clasifican según el tipo de anticuerpo que produzcan, sea de tipo IgG, IgA o Bence-Jones.

En muchos pacientes puede ser una enfermedad de larga evolución (entre 5-15 años) que aunque es difícil de curar, se puede controlar con tratamiento y sigue un curso con remisiones y recaídas. El pronóstico depende de que aparezcan o no una serie de complicaciones asociadas.

Clasificación del mieloma múltiple por etapas

La clasificación por etapas es el proceso para descubrir cuánto ha avanzado la enfermedad y a partir de ahí determinar el pronóstico y las opciones de tratamiento.

La determinación de las etapas del mieloma múltiple se realiza con el sistema de clasificación por etapas de Durie-Salmon. Recientemente se creó un nuevo sistema de clasificación llamado International Staging System for Multiple Myeloma. Principalmente se basa en los niveles de albúmina y de beta-2 microglobulina en sangre. Otros factores importantes son la función renal, el recuento de plaquetas y la edad.

Sistema de clasificación por etapas de Durie-Salmon:

Este sistema se basa en cuatro factores:

  • La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre o en la orina: cantidades grandes de inmunoglobulina monoclonal indican que hay muchas células plasmáticas malignas que están produciendo esta proteina.
  • La cantidad de calcio en sangre: niveles elevados de calcio en sangre también están relacionados con los daños óseos avanzados, ya que la destrucción de los huesos libera el calcio a la sangre.
  • La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con las radiografías: el hallazgo de múltiples áreas de hueso dañado indica un mieloma múltiple en etapa avanzada.
  • La cantidad de hemoglobina en sangre: la hemoglobina es la sustancia portadora de oxigeno en los glóbulos rojos de la sangre. Los bajos niveles de hemoglobina indican que las células del mieloma ocupan una parte considerable de la médula ósea y que no queda suficiente espacio para las células normales de la médula ósea que producen glóbulos rojos.

Este sistema se basa en estos factores para dividir el mieloma múltiple en tres etapas:

Etapa I

El número de células del mieloma es relativamente pequeño. Tiene que cumplirse:

  • Nivel de hemoglobina levemente por debajo del normal (sobre 10 g/dL)
  • Los rayos X normales o muestran una sola área de daño óseo.
  • Niveles normales de calcio en sangre (menos de 12 mg/dL)
  • Cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente pequeña en sangre u orina.

Etapa II

Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son entre las etapas I y III.

Etapa III

El número de células del mieloma es elevado. Una o más de las siguientes características tienen que estar presentes:

  • Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8,5 g/dL)
  • Alto nivel de calcio en la sangre (sobre 12 mg/dL)
  • Tres o más áreas de destrucción ósea.
  • Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina.

Sistema internacional de clasificación por etapas

Este sistema divide los casos de mieloma en tres etapas basándose solo en los niveles de beta-2 microglobulina serica y los niveles de albúmina sérica.

Etapa I

La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 mg/l y el nivel de albúmina está sobre 3.5 g/l.

Etapa II

La beta-2 microglobulina sérica está entre 3.5 y 5.5 y la albúmina está bajo 3.5.

Etapa III

Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son mayores de 5.5.

Diagnóstico del mieloma múltiple

El diagnóstico del mieloma múltiple se basa en la demostración de una cantidad anormalmente elevada de una determinada inmunoglobulina en la sangre o en la orina y un exceso de células plasmáticas en la médula ósea.

Para ello se realizan analíticas de sangre y de médula ósea mediante la punción del esternón o del hueso de la cadera. También se analiza la orina de 24 horas para valorar si la inmunoglobulina está presente. Finalmente se realizan radiografias de todos los huesos para ver si están dañados.

Tratamiento del mieloma múltiple

Las opciones terapéuticas del mieloma múltiple son: radioterapia, cirugía, quimioterapia y terapia celular.

Radioterapia

La radioterapia se utiliza para controlar el dolor óseo localizado o tratar plasmocitomas que comprimen órganos importantes o que por su tamaño y localización amenazan con fracturar un hueso. Se puede utilizar la radiación como tratamiento en las áreas de los huesos dañadas por el mieloma, que no han respondido a la quimioterapia y que están causando dolor.

El tipo de radioterapia que se utiliza con más frecuencia es la radioterapia externa.

Cirugía

La cirugía se usa para descomprimir órganos con carácter urgente o estabilizar fracturas.

Inmunoterapia

La inmunoterapia consiste en la manipulación de la inmunidad a través de la utilización de anticuerpos modificados (anticuerpos monoclonales) para atacar a las células plasmáticas.

Quimioterapia

La quimioterapia convencional (melfalán y prednisona) ha sido desplazada por nuevos medicamentos más eficaces como el bortezomib, talidomida, lenalidomida y que se suelen combinar con otros de más antiguos como el melfalán, prednisona, dexametasona, ciclofosfamida…

otros tratamientos

A menudo de combina quimioterapia, trasplante autólogo y de nuevo quimioterapia , ya que es el tratamiento más efectivo.

En las recaídas y en los casos especiales pueden usarse otros fármacos nuevos como carfilzomib o pomalidomida. Con frecuencia son necesarios diversos tratamientos de apoyo como sales de calcio, vitamina D, pamidronato, zoledronato, analgésicos…

El trasplante de médula ósea alogénico es una opción de reserva para las personas con peor pronóstico y mejor estado general o que muestran resistencia al tratamiento convencional.

Tratamiento de mantenimiento

En los pacientes que responden al tratamiento, el objetivo es prolongar la duración de la remisión con el menor número de efectos secundarios. Muchos de los pacientes que no reciben tratamiento sufrieron una recaída más temprana .

Mieloma que no responde al tratamiento o recurre

Los pacientes con mieloma múltiple que no responden al tratamiento primario con un agente alquilante combinado con un glucocorticoide o presentan recidiva después de la remisión, se utiliza la combinación VAD (vincristina, doxorubicina y dexametasona).

Mieloma resistente a VAD

Para los pacientes con mieloma resistente a VAD, las opciones de tratamiento eficaz son limitadas. La resistencia a la combinación VAD es atribuida al perfeccionamiento del gen de resistencia a la multidroga, cuyo producto es una glicoproteína que aumenta el escape de doxorubicina y vincristina de las células neoplásicas.

El verapamil es un bloqueador de los canales de calcio que cambia o invierte la expresión del gen resistente multidroga in vivo. La combinación del verapamil y VAD indujo respuestas cortas en 5 de 22 pacientes con mieloma resistente a VAD. La ciclosporina combinada con VAD también ha resultado eficaz.

 

 

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