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Seremos enfermeros

Neoplasias hematológicas linfoides

23 de junio de 2021

Apuntes y generalidades sobre las neoplasias hematológicas linfoides: enfermedad de Hodgkin, leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfática crónica, leucemia de células peludas, linfoma no Hodgkin.

Enfermedad de Hodgkin

Es un proceso linfoide neoplásico cuya particularidad está definida por la presencia de la célula de Reed-Sternberg (célula de estirpe macrofágica presente en dicha enfermedad) en un contexto clínico propicio. Dicha célula presenta un importante citoplasma junto con un núcleo alargado o elongado con un pequeño nucleolo.

Esta célula presenta diferentes variantes, cada una de ellas presentes de manera mayoritaria en las diferentes variantes histológicas de la enfermedad de Hodgkin: célula lacunar presente en la variedad esclerosis nodular, célula linfocítica/histiocítica presente en la variedad de predominio linfocítico y célula pleomórfica presente en la variedad depleción linfocítica.

La clasificación de la enfermedad de Hodgkin es la clasificación de Lukes y Butler, modificada posteriormente por Rye.

Lukes y Butler

  1. Linfocítico e histiocítico

a) Nodular

b) Difusa

2. Esclerosis nodular

3. Mixta

4. Fibrosis difusa

5. Reticular

Rye

  1. Predominio linfocítico
  2. Esclerosis nodular
  3. Celularidad mixta
  4. Depleción linfocítica

Estadios de la enfermedad de Hodgkin

I: afectación de una sola región linfoide (I)  o un único órgano o región extraganglionar. (IE)

II: afectación de dos o más regiones linfoides situadas al mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de órganos o localización extraganlionar y de una o más regiones linfoides situadas al mismo lado del diafragma (IIE)

III: afectación de regiones linfoides a ambos lados del diafragma (III), pudiendo acompañarse de afectación esplénica (IIIS) o por la afectación a una región o localización extraganglionar (IIIE) o de ambas (IIISE)

IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extralinfoides, con o sin afectación de alguna región linfoide.

En base a estos estadios se pueden definir unos patrones de afectación:

  • Enfermedad localizada y favorable: enfermedad asintomática supradiafragmática en estadios I o II sin masas voluminosas y sin, o a lo sumo con una, localización extraganlionar.
  • Linfoma de Hodgkin localizado, localmente extendido: el linfoma de Hodgkin mediastínico extenso se acompaña frecuentemente de extensión extraganglionar a pulmón, pericardio y pared torácica.
  • Enfermedad avanzada: estadios IIIA y mayores.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es llevar a cabo una respuesta completa al mayor número de pacientes con las mínimas complicaciones. Se han conseguido resultados con la combinación de radioterapia y quimioterapia.

Los regímenes de tratamiento poliquimioterápico están fundamentados en combinaciones de mostazas nitrogenadas y otros agentes alquilantes, antifolatos, corticosteroides, alcaloides de la vinca y procarbazina.

Las combinaciones clásicas han sido MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina y prednisona) y ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina).

Leucemia linfoblástica aguda

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna originada en una única célula progenitora B o T. La proliferación y el acúmulo en la médula ósea de blastos genera supresión de la hematopoyesis y por tanto, anemia, trombopenia y neutropenia.

El acúmulo extramedular de linfoblastos puede ocurrir en varios sitios como las meninges, las gónadas, el timo, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.

La enfermedad es más frecuente en la infancia pero puede ocurrir a cualquier edad. Existen diferentes clasificaciones usando criterios morfológicos, inmunológicos, citogenéticos y métodos de biología molecular.

La leucemia aguda linfoblástica de la infancia tiene un cariotipo hiperdiploide que responde bien al tratamiento prolongado con metotrexate y mercaptopurina.

La falta relativa de éxito terapéutico en adultos corresponde a alteraciones genéticas de mal pronóstico, si bien las combinaciones de fármacos en protocolos de poliquimioterapia combinada y trasplantes alogénicos están mejorando el pronóstico de supervivencia de los adultos. (35-40% de supervivencia)

Leucemia linfoblástica crónica

Enfermedad neoplásica caracterizada por la combinación de linfocitos de pequeño tamaño CD5+ en sangre, médula y tejidos linfoides.

Las causas de esta enfermedad son desconocidas aunque parece que están relacionadas con factores genéticos.

El tratamiento puede iniciarse más tarde del diagnóstico, se decide el momento de iniciarlo según el estadio clínico y los factores pronósticos, de manera que la aparición de anemia y/o plaquetopenia, la presencia de esplenomegalia, hepatomegalia y/o adenopatías de características infiltrativas o síntomas atribuibles a la progresión de la enfermedad (síntomas B) como pueden ser la fiebre tumoral, la pérdida de peso o la sudoración nocturna profusa, así como un tiempo de duplicación linfocitaria inferior a 12 meses, han sido criterios clínicos de tratamiento.

El tratamiento con clorambucilo es el más frecuente. Los análogos de la dexsoxiadenosina como la fludarabina han confirmado una alta actividad frente a la enfermedad. Las nuevas combinaciones de fármacos, el transplante autólogo o alogénico, los anticuerpos monoclonales como Campath-1H y la terapia génica están siendo evaluados.

Leucemia de células peludas

Es un trastorno linfoproliferativo B raro cuyas células presentan prolongaciones prominentes citoplasmáticas e infiltración medular y bazo de una forma característica. Afecta a personas de mediana edad que debutan con pancitopenia, esplenomegalia o infecciones recurrentes graves. El tratamiento se realiza con cladribina.

Linfomas no Hodgkin

Los linfomas no Hodgkin se clasifican en dos subgrupos: linfomas de estirpe B (células independientes del timo, con presencia de receptores de inmunoglobulinas en su superficie y receptores para C3) y linfomas de estirpe T (timo dependientes), menos frecuentes.

Clasificación de los linfomas según su agresividad:

1.Linfomas indolentes

De bajo riesgo de malignidad, de línea B:

  • Linfocítico: expresión linfomatosa de una leucemia linfática crónica.
  • Linfoma zona marginal de células B: presentan heerogeneidad celular, incluyendo a células de la zona marginal, a las células B monocitoides, a los linfocitos pequeños y a las células plasmáticas. El inmunofenotipo es el de células B maduras con positividad para inmunoglobulinas de superficie.
  • Linfoma de la zona marginal extraganglionar o linfomas de células B de bajo grado de malignidad del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT): frecuente historia previa de enfermedad autoinmune tipo Sjogren o tiroiditis de Hashimoto. La mayoría en estadios localizados I-II y la localización más frecuente es gástrica. También se puede localizar en intestino delgado, pulmón, glándulas salivares, etc.
  • Linfoma monocitoide B de la zona marginal ganglionar: las mismas características que los linfomas MALT, presentando enfermedad generalmente localizada en ganglios de la cabeza y cuello y puede haber localización parotídea. El 15% se asocian al síndrome de Sjogren.
  • Linfoma esplénico de la zona marginal con o sin linfocitos vellosos: parecen morfológica y clínicamente diferentes de los vistos antes, con afectación tanto de zonas de manto como marginal de la pulpa blanca esplénica, generalmente con un centro germinal residual central y afectación a la pulpa roja. Caracterizado por cursar con esplenomegalia y linfocitosis moderada con la presencia de linfocitos vellosos en la sangre periférica. Suele cursar con síntomas tumorales frecuentemente (distensión o dolor en hipocondrio izquierdo o presencia de adenopatías)
  • Linfoma del centro folicular o linfoma folicular (células cliveadas pequeñas) se halla típicamente diseminado al diagnóstico y tiene un curso indolente. La afectación clínica tiende a ser sistémica con afectación de los ganglios linfáticos, médula ósea, hígado y bazo. Es frecuente la progresión a linfomas de células pequeñas. Las células tumorales expresan inmunoglobulinas de superficie y CD10.
  • Folicular mixto con áreas de células cliveadas pequeñas y células grandes.

 

2.Linfomas de grado intermedio de malignidad

  • Linfomas de células grandes B primario mediastínico: afecta al timo en el momento de la presentación. La esclerosis es una característica común. Las células no expresan inmunoglobulinas de superficie. El motivo de consulta suele ser masa mediastínica anterior localmente invasiva. Puede existir compromiso de la vía aérea o síndrome de vena cava superior.
  • Folicular con células grandes: Si el porcentaje de células grandes es mayor que el porcentaje de células pequeñas se considera un linfoma difuso de células grandes.
  • Difuso: En todas sus variedades en función de la cantidad de células pequeñas que presente.
  • De células del manto. Está constituido por células que tiene su origen en la parte externa o zona del manto del folículo linfoide. Clásicamente compuesto por linfocitos de tamaño pequeño o mediano con núcleos irregulares o hendidos. El patrón de afectación es difuso o nodular. Las células del linfoma expresan CD22 pero no CD23 ni CD11c. La enfermedad se halla diseminada en el momento del diagnóstico .

Linfoma de alto grado de células B

Difuso de células grandes

Linfoblástico

De células pequeñas no cliveadas:

  • Linfoma de Burkitt: constituido por células monoformas, con nucleolos redondeados y tamaño intermedio. Si está presente en sangre periférica constituye una variedad de la leucemia linfoblástica aguda denominada LAL tipo L3. Presenta un índice proliferativo extremadamente elevado. Clásico patrón de cielo estrellado. Frecuentemente es una enfermedad de presentación en niños y en adultos predomina en VIH. En la may0ría de las ocasiones está presente a nivel abdominal en la presentación no endémica y en huesos faciales y mandíbula en la presentación endémica. Es el linfoma con mayor grado de agresividad.
  • Burkitt-like: Casos en los que el tamaño celular y la morfología nuclear se encuentra a caballo entre los linfocitos de Burkitt y los linfocitos típicos de células grandes,  con un índice proliferativo elevado. La afectación ganglionar suele ser más frecuente que la extraganglionar.
  • Con areas de folicular

Miscelánea

  • Compuesto
  • Micosis fungoide
  • Histiocítico
  • Plasmocitoma extramedular
  • No clasificable.

La clínica más frecuente de los pacientes con linfomas la constituye la presencia de una masa dolorosa o aumento del tamaño de un nódulo linfático.

Otros síntomas lo constituyen los síntomas constitucionales B (fiebre, escalofríos nocturnos, pérdida de peso…) También aparece prurito o dolor local con la ingesta de alcohol.

El diagnóstico viene dado por la realización de una biopsia de un ganglio o de una masa.

Tratamientos

Linfoma de células pequeñas tipo LLC: monoterapia, con clorambucilo, fludarabina o cladribina.

Linfoma MALT o B monocitoide: cirugía o radioterapia si está localizado. Si tratamiento sistémico están indicados agentes alquilantes o varios fármacos que incluyan antraciclinas. El linfoma MALT de localización gástrica se ha de tratar con tratamiento erradicador para H. Pylori.

El linfoma centrofolicular tiene tendencia a hacerse difuso con el tiempo. En estadios localizados I-II se admite la radioterapia local. En estadios III-IV se puede optar por esperar y ver, así como tratamiento con monoterapia tipo clorambucilo, nucleósidos o anticuerpos monoclonales anti-CD20 o poliquimioterapia tipo COP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o combinaciones con fludarabina , mitoxantrone y dexametasona. Se ha de valorar el transplante de médula autólogo como consolidación en primeras recaídas.

Los linfomas agresivos, en un estadio precoz se suele valorar la radioterapia localizada o cuatro ciclos de poliquimioterapia tipo CHOP. En linfoma agresivo en estadio avanzado se realiza C-MOPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina y prednisona) o CHOP (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y prednisona) versus los tratamientos denominados de segunda generación tipo m-BACOD (metotrexate con rescate de folínico, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) ProMACE/CytaBOM (prednisona, doxorrubicina, ciclofosfamida y etóposido seguido de citarabina, bleomicina, vincristina, bleomicina y prednisona)

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