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Síndrome coronario agudo

6 de abril de 2022

El síndrome coronario agudo es debido a la isquemia miocárdica aguda. Puede ser de diferentes tipos:

  • Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): presentan dolor torácico agudo y elevación de más de 20 minutos del segmento ST. Suele reflejar una oclusión coronaria aguda total.
  • Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): elevación de los biomarcadores cardíacos sin elevación persistente del segmento ST. Los cambios electrocardiográficos pueden incluir una elevación transitoria del segmento ST, una depresión persistente o transitoria del segmento ST, una inversión de las ondas T, ondas T planas o una seudonormalización de las ondas T o incluso el ECG puede ser normal.
  • Angina inestable: isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo en ausencia de necrosis. Se presenta como un SCA sin elevación del segmento ST y sin elevación de los biomarcadores cardíacos.
  • Infarto de miocardio: necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica aguda.

Causas del síndrome coronario agudo

  • Placa de ateroma: es debido a la rotura o erosión de una placa de ateroma que puede causar la formación de trombosis intravascular y/o embolización distal obstruyendo la perfusión del miocardio.
  • Otras causas: vasoespasmo, disección de arteria coronaria, cirugía cardíaca, arritmias, hipoxemia, anemia de células falciformes, envenenamiento por monóxido de carbono, hipercoagulabilidad.

Sintomatología

La mayoría de pacientes presentan ansiedad e inquietud, palidez, sudoración, extremidades frías. Presentan dolor profundo que se irradia a brazos y hombros, sobretodo del lado izquierdo, incluso a espalda, cuello, mandíbula y dientes.

Puede aparecer sintomatología de fallo ventricular o shock cardiogénico. Pueden presentar arritmias, fiebre, leucocitosis, cambios enzimáticos típicos.

Localización

  • Septal: en el ECG se localizará en V1 y V2 y la afectación será en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, proximal o ramas septales.
  • Anterior: en el ECG se localizará en V3 y V4 y la arteria afectada será la descendente anterior izquierda.
  • Anterior extenso: se observará en las derivaciones V1 a V6 + D1 y aVL. Las arterias afectadas pueden ser el tronco de la arteria coronaria izquierda o la descendente anterior izquierda proximal.
  • Lateral alta: se observará en las derivaciones D1 y aVL y las arterias afectadas son la cicunfleja izquierda proximal o ramas diagonales de la descendente anterior izquierda.
  • Lateral baja: se localizará en las derivaciones V5 y V6 y la arteria afectada será la circunfleja izquierda.
  • Inferior o diafragmático: se observa en las derivaciones DII, DIII, aVF y las arterias afectadas son la coronaria derecha o la circunfleja izquierda.

Biomarcadores cardíacos

Troponinas

Debe realizarse su análisis en el ingreso y repetirse a las 3 y 6 horas. Si se confirma el diagnóstico de infarto de miocardio deben repetirse cada 12-24h hasta su normalización.

Empiezan a detectarse en el plasma a las tres horas y su pico máximo es a las 24 horas.

Otras condiciones que pueden elevar las troponinas

  • Taquiarritmias
  • Insuficiencia cardíaca
  • Urgencias hipertensivas
  • Shock
  • Sepsis
  • Quemaduras
  • Miocarditis
  • Miocardiopatía de tako-tsubo
  • Cardiopatía estructural
  • Disección aórtica
  • Embolia o hipertensión pulmonar
  • Espasmo coronario
  • Disfunción renal
  • Rabdomiolisis
  • Evento neurológico agudo
  • Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos
  • Hipotiroidismo e hipertiroidismo
  • Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, escleroderma)
  • Toxicidad farmacológica (doxorubicina, 5-fluorouracilo, herceptina o veneno de serpiente)
  • Esfuerzo físico extremo

Fosfocinasa de creatinina

Los valores aumentan en un plazo de 4-8 horas y se normalizan entre las 48-72 horas. Esta enzima puede aumentar con el traumatismo de músculos de fibra estriada también.

Isoenzima MB de la fosofinasa de creatinina

Es más especifica que la CK total, es más específica aunque las cirugías cardíacas, miocarditis y cardioversión eléctrica también aumentan sus niveles.

Péptido natriurético atrial

Altos niveles de PNA en pacientes con síndrome coronario agudo sin insuficiencia cardíaca conocida debe hacer sospechar de un infarto agudo de miocardio extenso.

Tratamiento del síndrome coronario agudo

Medidas generales

  • Reposo absoluto
  • Tranquilizar al paciente, si es necesario administrar benzodiacepinas como diazepam o alprazolam.
  • Monitorización de constantes vitales
  • Monitorización del ECG.
  • Oxigenoterapia en pacientes con disnea, insuficiencia cardíaca o hipoxia y en pacientes con patología respiratoria previa.
  • Canalizar dos vías venosas periféricas
  • Dieta absoluta las primeras 4-12 horas.

Tratamiento antiagregante

Aspirina

Dosis de carga: 150-300 mg para pacientes no pretratados con aspirina.

Dosis de mantenimiento: 75-100 mg/día a largo plazo.

Inhibidor de P2Y12

Añadir a la aspirina un inhibidor de P2Y12 y mantenerlo durante un año. Se utiliza Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel.

Inhibidores GPIIb/IIa (antiagregante intravenoso)

No se indican de forma rutinaria en la presentación inicial de un IAM. Pueden ser una alternativa a los inhibidores P2Y12 en pacientes con complicaciones agudas por IAM que requieran cirugía. Son la Eptifibatida, Tirofibán o Abciximab.

Terapia anticoagulante

  • Heparina no fraccionada
  • Enoxaparina
  • Fondaparinux
  • Bivalirudina

Terapia anti-isquémica

Nitratos: dinitrato de isosorbide o nitroglicerina.

Betabloqueantes: metoprolol, propanolol o atenolol.

Morfina en angina refractaria al tratamiento con nitratos.

Reperfusión

En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas y con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, se debe realizar una reperfusión por ICP o fibrinólisis lo antes posible.

  • Intervención coronaria primaria (ICP): es el tratamiento de reperfusión recomendado. La angioplastia primaria está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda grave o shock cardiogénico, excepto si el retraso previsto para ICP es excesivo.
  • Fibrinolisis: con alteplasa, reteplasa, tenecteplasa o estreptocinasa.
  • Cirugía coronaria y revascularización multivaso: no se acostumbra a realizar. En casos en los que la angioplastia haya fallado, la oclusión coronaria no pueda solucionarse con angioplastia o haya síntomas refractarios después de la angioplastia.

Contraindicaciones de la fibrinolisis

Absolutas:

  • Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento.
  • Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores.
  • Daño en el sistema nervioso central o neoplasias o malformación auriculoventricular.
  • Trauma, cirugía o lesión craneal importante en las 3 semanas anteriores.
  • Hemorragia gastrointestinal en el último mes
  • Trastorno hemorrágico conocido
  • Disección aórtica
  • Punciones no compresibles en las últimas 24 horas.

Relativas:

  • Accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores.
  • Tratamiento anticoagulante oral
  • Gestación o primera semana posparto
  • Hipertensión refrectaria
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Endocarditis infecciosa
  • Úlcera péptica activa
  • Reanimación prolongada o traumática

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