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Tipos de radioterapia externa

19 de mayo de 2021

A continuación se detallan los tipos de radioterapia externa para el tratamiento del cáncer.

Radioterapia convencional en dos dimensiones

Utiliza arreglos de campos sencillos o rudimentarios que se emplearon por varios decenios en equipos de cobalto y eran campos opuestos laterales, anteroposterior y posteroanterior.

Para protección de estructuras sanas se empleaban moldes personalizados o protectores en las esquinas de los campos.

Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT)

Un avance tecnológico fue la incorporación de computadoras y herramientas informáticas de 1980 a 1990, posibilitando la obtención y transferencia de imagenes médicas digitales y el desarrollo de sistemas de planificación de tratamiento radioterápico, conduciendo a la transición de una radioterapia 2D basada en rayos X a una radioterapia 3D apoyada en imágenes volumétricas de tomografía computarizada.

Se realiza una adquisición de datos anatómicos del paciente, mediante TC en la misma posición en la que dará el tratamiento, de manera adicional las imágenes se pueden fusionar con una resonancia magnética o tomografia por emisión de positrones (PET) a continuación, en los sistemas de planificación se delimitan los volúmenes blanco, GTV, CTV, PTV, así como de los órganos de riesgo cercanos que son los tejidos sanos cuya sensibilidad a la radiación podrían influir de forma significativa en la planificación o en el nivel de dosis absorbida que se empleará en el tratamiento.

El tratamiento se efectúa en aceleradores lineales con multihojas que dan forma al haz de radiación. Requiere de una planeación más compleja porque considera la relación espacial del tumor, se evalúan histogramas de dosis-volumen buscando que el arreglo de campos seleccionado a distintos ángulos y porcentajes variables, consigan administrar la dosis suficiente al volumen tumoral y no excedan la tolerancia de los órganos sanos cercanos.

A pesar del incremento en variables de cálculo y posicionamiento, sigue siendo un tratamiento rápido, en el cual de forma periódica se adquieren imágenes portales para identificar l relación campo y volumen, planeación o con referencias anatómicas con predominio óseo.

También puede emplearse una adquisición volumétrica de la región de interés del paciente utilizando la reconstrucción de imágenes tomadas con CBCT (cone beam CT). En ambos casos, el objetivo de la adquisición de imágenes es la reproducción de las condiciones del paciente de los distintos volúmenes para garantizar la irradiación correcta, protección de las estructuras deseadas o ambas.

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con planeación inversa o adelantada

La IMRT permite generar distribuciones de dosis ajustadas a la forma tridimensional del tumor mediante la modulación o control de la intensidad de los haces de radiación. Al mismo tiempo se logra disminuir la exposición a dosis altas de los órganos cercanos, consiguiendo una menor toxicidad del tratamiento que puede permitir un incremento en las dosis aplicadas al volumen blanco para conseguir una mayor probabilidad de control tumoral, lo que se conoce como escalamiento de dosis.

La planificación inversa de los tratamientos con IMRT se realiza mediante objetivos de dosis, se establecen dosis mínimas y máximas admisibles en el volumen blanco de tratamiento, restricciones de dosis para los diferentes órganos de riesgo, se prioriza la consecución de unos y otros objetivos y se inicia un cálculo repetido hasta conseguir un plan óptimo de tratamiento.

A esta forma de cálculo se le denomina planificación inversa. Estos sistemas de planificación son los que calculan la modulación necesaria en los haces de tratamiento para conseguir las distribuciones de dosis que mejor se adaptan a los objetivos de cálculo.

A continuación los equipos deberan ser capaces de modular la intensidad calculada y administrarla de forma correcta.

Se considera un tratamiento complejo que requiere de entrenamiento especial. En esta modalidad de radioterapia, el proceso de simulación es más estricto, con métodos de mayor fijación (colchones más grandes, máscaras especiales con reforzamiento mayor).

La preparación del paciente es más meticulosa en términos de dieta, llenado o vaciamiento de vísceras huecas, considera movimientos respiratorios o intestinales, etc.

Es más común utilizar medio de contraste intravenoso y oral, dependiendo del órgano a irradiar.

Esta técnica ha permitido el escalamiento de dosis en tumores como el cáncer de próstata, disminuir toxicidad, por ejemplo, xerostomía en tumores de cabeza y cuello, mejorar la tolerancia de quimioterapia-radioterapia, como en los casos de tratamiento concomitantes de tumores gastrointestinales, estómago, esófago, páncreas y tumores ginecológicos.

Radiocirugía estereotáctica (SRS/SBRT)

La radiocirugía estereotáctica es una forma de radioterapia muy precisa, al principio se desarrolló para tratar tumores pequeños del cerebro y anomalías funcionales.

La SRS, que tiene un margen de error de sólo 1 o 2 mm, se usa para el tratamiento de tumores del cuerpo, es un procedimiento llamado radioterapia esterotáctica de cuerpo (SBRT). La SRS es una forma no quirúrgica que entrega radiación enfocada en dosis mucho más altas y en sólo una o pocas sesiones.

La SRS y SBRT dependen de varias tecnologías:

  • imágenes tridimensionales y técnicas de localización que determinan las coordenadas exactas del blanco dentro del cuerpo
  • sistemas para inmovilizar y posicionar al paciente y para mantener la posición de éste durante la radiocirugía.
  • haces de rayos Y o rayos X colimados que convergen en el tumor.
  • La radioterapia guiada por imágenes (IGRT) que se sirve de imágenes médicas para confirmar la ubicación de un tumor antes, y en algunos casos durante la administración de la radiación.

Radioterapia ablativa estereotáctica corporal

Método de radioterapia externa utilizado para administrar con precisión una alta dosis de radiación a un blanco extracraneal utilizando dosis única o un número pequeño de fracciones.

Es la administración precisa de radioterapia conformada, guiada por imágenes, hipofraccionada, administrada en dosis única o fraccionada, a un blanco en el cuerpo, con dosis biológicas al menos equivalente a un curso radical con protracción convencional.

La simulación es compleja y para la definición de volúmenes se puede requerir:

  • imagen multimodal y registro para blanco y órganos en riesgo
  • evaluación de movimiento, por ejemplo, TC 4D para pulmón e hígado.
  • técnicas que limitan y compensan movimiento, por ejemplo, equipo de respiración activa, compresión abdominal e inmovilización rígida.
  • marcas fiduciales en el tumor.

La planeación de una alta dosis total administrada en pocas sesiones con una distribución de dosis heterogénea, implica suficientes recursos y experiencia de dosimetría, física y médica para garantizar un control de calidad riguroso.

El equipo de tratamiento, a parte de la microcolimación, requiere un sistema para detectar y procesar el arreglo tridimensional y considerar movimientos y respiración sincronizada.

Las ventajas de este tratamiento son:

  • los márgenes que consideraban la incertidumbre se reducen, respetando más los tejidos sanos.
  • permite administrar mayores dosis por fracción
  • se tratan volúmenes pequeños para aumentar el control local y disminuir la toxicidad
  • obtiene mejores resultados que una resección quirúrgica limitada, porque la penumbra trata la extensión microscópica de la enfermedad
  • usa múltiples campos no coplanares en arco o ambos
  • gradiente de dosis mayor, con la región de baja dosis de mayor dimensión y forma irregular
  • la dosis se prescribe al isocentro, isodosis o ambas que comprende el blanco, resultando en adminsitración no homogénea, donde el isocentro recibe una mayor dosis que la periferia
  • administra una dosis absoluta, menor en tejidos blandos dentro de curvas menores de isodosis.

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