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Tratamiento invasivo del dolor oncológico

20 de mayo de 2021

El tratamiento invasivo del dolor oncológico terminal refractario son técnicas reservadas para aquellos casos en los que no se ha podido controlar el dolor con los tratamientos de primera elección.

Las principales indicciones para el tratamiento invasivo del dolor oncológico son:

  • Dolor severo que no responde a tratamiento convencional optimizado
  • Efectos secundarios intolerables en la escalada progresiva de dosis
  • Imposibilidad de uso de cualquier otra vía de administración

Neuromodulación

La neuromodulación es la administración de fármacos a través de la vía espinal, para modificar la percepción del estímulo doloroso.

El fármaco más utilizado es la morfina. En caso de no poderse administrar morfina, pueden usarse: fentanilo, sufentanilo, metadona o meperidina. Se utilizan junto a otros fármacos principalmente en función del tip de dolor, así en el dolor visceral o somático se emplean opioides con anestésicos locales y en dolor neuropático se emplean los anestésicos locales junto con alfa-2-agonistas.

La administración espinal incluye tanto la vía epidural como la intratecal, porque no existen diferencias en cuanto a la eficacia a dosis equianalgésicas. La elección de una u otra se va a realizar en función de las contraindicaciones para cada una de ellas o de la expectativa de vida del paciente.

Para la elección de una técnica según la expectativa de vida se propone:

  • Expectativa muy corta (menos de un mes): optar por otra vía de administración, como por ejemplo, subcutánea.
  • Expectativa entre 1-6 meses: sistema de administración espinal implantado, con bomba de infusión externa.
  • Expectativa de más de seis meses: sistema totalmente implantable

En los criterios de selección debemos tener en cuenta: que se trate de un dolor refractario, que presente efectos adversos en otras vías de administración, que no exista contraindicación para la vía espinal, que tengamos tests a opioides espinales positivos, una expectativa superior a un mes de vida y que exista apoyo sociofamiliar.

Las contraindicaciones son:

  • alteraciones de la coagulación
  • sepsis
  • infecciones en la zona de punción

Fármacos de uso espinal

Opioides

Tienen acción directa sobre receptores del SNC. El más utilizado es la morfina, opioide que al ser hidrofílico, tiene un tiempo de latencia más largo, una mayor duración del efecto y una eliminación más tardía del líquido cefalorraquídeo.

Su ventaja es su mayor capacidad analgésica con menos dosis respecto a otras vías y aunque los efectos secundarios son los mismos que en otras formas de administración, su incidencia es menos frecuente. Produce menos tendencia al desarrollo de tolerancia y dependencia.

Anestésicos locales

Se suelen utilizar en pequeñas dosis, para minimizar los efectos secundarios de los opioides, disminuir la tolerancia o cuando la respuesta a opioides no es completa. Su administración suele venir limitada por el secundarismo, retención de orina, paresias, parestesias, interferencia en la deambulación e hipotensión ortostática.

El más usado es la Bupivacaina, que potencia los opioides, especialmente indicado para dolores neuropáticos. Uso epidural e intratecal. También se utiliza la Ropivacaína, con menos potencial tóxico que la bupivacaina y menos bloqueo motor a dosis equivalente.

Agonistas alfa 2 adrenérgicos

Clonidina, que facilita analgesia por acción sobre receptores alfa 2 adrenérgicos de la médula espinal, además de tener un efecto similar a los anestésicos locales.

Tiene su uso limitado a dolor oncológico refractario a opioides y/o anestésicos locales, o bien en los que ha aparecido tolerancia o con un predominio de dolor neuropático.

Sus principales efectos secundarios son sedación, hipotensión y bradicardia.

Agonistas Gaba

El baclofeno está únicamente indicado en caso de espasticidad.

Otros

Ketamina, Ziconotide, Midazolam, Neostigmina y Haloperidol.

 

Respecto a los sistemas de liberación de fármacos debemos recordar que se indican en función de la esperanza de vida del paciente y que existen tres formas de administrarlos:

  • Sistemas exteriorizados, catéter espinal que se tuneliza subcutáneamente hasta su salida por un punto en la piel, está desechado para uso intratecal.
  • Catéter espinal, conectado a un sistema implantable tipo port o reservorio subcutáneo, a través del cual se administra la medicación, mediante sistemas elastoméricos o de bombas de infusión.
  • Sistemas totalmente implantables con bomba de infusión de fármacos, que a su vez puede ser mecánica o de flujo fijo en las que la dosis se varía en función de la concentración del fármaco, o bombas programables.

Estimulación eléctrica medular

Es una técnica analgésica utilizada como cuarto escalón en modelos de dolor neuropático y en dolores vasculares. En el dolor oncológico suele quedar reservada para dolores refractarios de tipo: radicular por infiltración de plexos, neuritis post irradiación, neuralgias concomitantes en pacientes oncológicos y dolor post toracotomía, dolor post resección radical de tumores pélvicos.

Bloqueos nerviosos

En un intento de controlar el dolor refractario al cáncer, se han inyectado anestésicos locales y agentes neurolíticos en diversos nervios y ganglios. Aunque dados los avances del tratamiento analgésico, la utilización de técnicas neurolíticas se ha reducido de manera importante.

Aun así, los bloqueos neurolíticos pueden ser efectivos en el control del dolor intratable del cáncer en algunos pacientes.

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