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Tumores de la cavidad nasal y senos paranasales

28 de octubre de 2021

Los tumores de la cavidad nasal son muy variados y poco frecuentes. Sus manifestaciones suelen ser inespecíficas y tardías por lo que el diagnóstico suele realizarse en etapas avanzadas de la enfermedad.

Causas de los tumores de la cavidad nasal

Diversos estudios sugieren que el tabaco y algunas exposiciones ambientales (níquel, aluminio, aserrín, cromo, clorofenoles, fibras orgánicas textiles, etc) están relacionados con los tumores de la cavidad nasal. Además se ha identificado el ADN del VPH en el genoma de los papilomas nasales invertidos y carcinomas escamosos.

Histopatología

El tumor primario maligno más común en la región sinonasal es el carcinoma de células escamosas. El segundo más frecuente es el carcinoma adenoideo quístico. Otros tumores son el rabdomiosarcoma alveolar y embrionario, melanoma, linfomas, condrosarcoma, osteosarcoma, estesioneuroblastoma, carcinoma sinusal indiferenciado, carcinoma de células pequeñas, plasmocitoma y carcinoma neuroendocrino.

De los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales, el seno maxilar es la zona anatómica más afectada (2/3) frente a las fosas nasales (1/3). Son menos frecuentes los tumores de celdillas etmoidales, seno frontal y seno esfenoidal.

El estesioneuroblastoma es neuroendocrino, de crecimiento lento pero con mucha capacidad metastásica.

El linfoma angiocéntrico de células T es muy agresivo, de componentes policlonales y elementos inflamatorios con células linfoides atípicas. Las lesiones progresan a poblaciones monoclonales alrededor de los vasos sanguíneos, causando necrosis y destrucción local. Puede extenderse hacia la nasofaringe, órbita y base del cráneo.

Clasificación de los tumores de cavidad nasal y senos paranasales

Carcinoma de células escamosas
● Adenocarcinoma
● Carcinoma adenoideo quístico
● Melanoma
● Neuroblastoma olfatorio
● Carcinoma indiferenciado
No epiteliales
● Sarcoma de tejidos blandos
● Rabdomiosarcoma
● Leiomiosarcoma
● Fibrosarcoma
● Liposarcoma
● Angiosarcoma
● Condrosarcoma
● Osteosarcoma
● Tumor de células gigantes
Linforreticulares
● Linfoma
● Plasmocitoma
● Sarcoma histiocitico
Carcinomas metastásicos

Diseminación

El carcinoma de células escamosas se disemina de forma local y menos frecuente a ganglios linfáticos y a distancia. Se extiende a través de la superficie mucosa, forma masas que ocupan las fosas o senos y destruye las paredes óseas para extenderse hacia músculos, tejido blando, órbita, piel y SNC.

Los tumores del seno maxilar se extienden a la fosa nasal y la destruyen, al paladar, a la mejilla y a la órbita.

Los tumores de fosas nasales se extienden en sentido craneal hacia el complejo etmoidal y hacia abajo, al paladar duro y proceso alveolar. Hacia atrás invade la nasofaringe y a los lados el seno maxilar.

Los de la porción superior de la cavidad nasal y celdillas etmoidales se extienden a través de la lámina cribosa, techo etmoidal y fosa craneal anterior y encéfalo.

El cáncer de seno esfenoidal avanza en sentido craneal a través del agujero rasgado anterior, hacia el seno cavernoso, al a carótida interna intracavernosa e hipófisis y causa problemas en los pares craneales III, IV, V y VI.

El tumor de seno frontal se disemina en sentido anterior afectando los tejidos blandos de la región frontal y en sentido posterior alcanza la duramadre y el parenquima cerebral algunas veces.

La diseminación linfática depende del tumor. Los de vestíbulo nasal pueden desarrollar enfermedad ganglionar en el 20% de los casos.

El drenaje linfático del seno maxilar ocurre hacia los ganglios submaxilares y retrofaríngeos e indica extensión a la mejilla, paladar o invasión de los músculos pterigoideos. En tumores de las celdillas etmoidales, la diseminación ganglionar sugiere invasión de la piel del canto interno o extensión a la nasofaringe.

En la fosa nasal, la propagación se dirige hacia la nasofaringe y de ahí a los ganglios retrofaríngeos y faríngeos laterales.

La diseminación hematógena es poco frecuente. Las metástasis a distancia aparecen en un 10% de los casos. Los sitios más frecuentes son el hueso y el pulmón.

Síntomas

Los síntomas principales de tumores de las fosas nasales y celdillas etmoidales son obstrucción nasal, anosmia, epistaxis, rinorrea y proptosis.

Los tumores de seno maxilar suelen cursar con deformidad facial, hipoestesia en la zona del nervio infraorbitario y mala oclusión dentaria.

La diseminación a la fisura pterigopalatina causa dolor y hipoestesia en el territorio del trigémino y la extensión al espacio masticador y fosa infratemporal produce dolor neuropático y trismos.

Si la extensión alcanza la órbita produce proptosis y diplopía, en ocasiones oftalmoplejía y si alcanza el canal óptico, amaurosis.

La propagación a nasofaringe causa otitis media serosa por obstrucción de la trompa de Eustaquio y la extensión al seno cavernosa causa oftalmoplejia y cefalea.

La extensión en sentido caudal causa piezas dentarias flojas, erosión del paladar duro y encías.

Los carcinomas del seno esfenoidal producen cefalalgia y oftalmoplejia.

Tratamiento

Los tumores irresecables se tratan con quimioterapia y radioterapia y si se vuelven resecables, se resecan.

En los tumores resecables el tratamiento es la cirugía, seguida o no de tratamiento adyuvante, normalmente radioterapia, pero a veces también quimioetrapia.

Tumores resecables

En tumores detectados en etapas iniciales, la escisión quirúrgica completa es suficiente pero en tumores de vestíbulo nasal, la braquiterapia tiene mejores resultados.

En casos más avanzados pero que son resecables, el tratamiento suele consistir en cirugía inicial más tratamiento adyuvante. La cirugía, según la extensión, suele consistir en resecciones endoscópicas o maxilectomías parciales, subtotales o totales, con o sin exenteración orbitaria.

Abordajes utilizados para el tratamiento de los tumores sinunasales

1. Endoscópico
2. Despegamiento medio facial (degloving)
3. Rinotomia lateral
a) Con división labial
b) Con incisión subciliar (Weber-Ferguson)
c) Con extensión a la raíz de la ceja (Lynch)
4. Abordajes combinados (cualquiera de los anteriores, más:)
a) Labiomandibulotomía mediana
b) Maxilotomía osteoplástica
c) Sinusotomía frontal osteoplástica
d) Craneotomía frontal

Tipos de maxilectomías

● Tipo I Maxilectomía total: resección de las cinco paredes del seno maxilar
● Tipo II Maxilectomía subtotal superior: resección de cuatro paredes del seno maxilar con preservación del paladar
● Tipo III Maxilectomía subtotal inferior: resección de cuatro paredes del seno maxilar con preservación del piso orbitario
● Tipo IV Maxilectomía medial: resección de la pared medial del seno maxilar, con extensiones variadas del piso de la órbita, así como de las celdillas etmoidales. Rara vez puede combinarse con resección del paladar.

Tratamiento adyuvante

Los tumores avanzados, después de una resección quirúrgica completa necesitan tratamiento adyuvante. La radioterapia posoperatoria mejora el control local y la supervivencia.

También puede realizarse quimioterapia de inducción con combinaciones de platino, 5-fluorouracilo y taxanos.

Tumores irresecables

Suelen tratarse con una combinación de radioterapia y quimioterapia.

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