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Úlceras del pie diabético

21 de abril de 2021

Las úlceras del pie diabético son una complicación frecuente en pacientes diabéticos y que es necesario prevenir, ya que tardan mucho en curar.

¿Qué es la diabetes mellitus?

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por una hiperglucemia debida a la carencia de insulina, disminución de su efecto o ambas cosas.

La insulina permite el transporte de glucosa al interior de las células, donde se utiliza como energía o se almacena como glucógeno. La insulina también estimula la síntesis de proteínas y el almacenamiento de ácidos grasos libres en los depósitos grasos. La deficiencia de insulina altera estas funciones.

Las altas cifras de glucosa plasmática causadas por la diabetes pueden dañar vasos sanguíneos y nervios. Por este motivo, los pacientes diabéticos son susceptibles de presentar úlceras del pie diabético por daño nervioso y mala circulación de las extremidades inferiores.

Causas de las úlceras del pie diabético

La neuropatía, la presión y otras fuerzas mecánicas, así como la vasculopatía periférica, pueden causar úlceras del pie diabético.

Neuropatía diabética

La neuropatía es la principal causa de úlceras del pie diabético. Es un trastorno nervioso debido a la alteración o pérdida de la función de tejidos inervados por las fibras nerviosas afectadas.

En la diabetes, la neuropatía puede ser causada por isquemia, engrosamiento de los pequeños vasos que irrigan el nervio o por su desmielinización, lo que hace lenta la conducción de impulsos.

A medida que los nervios motores degeneran y mueren, los músculos de las extremidades se atrofian, lo que causa pie péndulo y deformidades.

Por el contrario, cuando afecta a los nervios autónomos, las glándulas sudoríparas y sebáceas presentan disfunción y la piel de los pies se seca y agrieta.

La polineuropatía o daño de múltiples nervios, es la forma más frecuente de neuropatía. Incluye: pérdida de sensibilidad, pérdida de la función motora y pérdida de las funciones autonómicas.  Normalmente, la alteración afecta primero a los pies y manos y después a las rodillas y codos.

Vasculopatía periférica

La vasculopatía periférica, frecuente en pacientes diabéticos, altera el proceso de cicatrización de las úlceras ya presentes y puede contribuir también a la neuropatía.

Zonas de aparición de las úlceras del pie diabético

Al igual que en las úlceras por presión, las zonas sobre prominencias óseas son los sitios de aparición más frecuente de úlceras de pie diabético.

Son lugares de aparición clásicos:

  • Las cabezas de los metatarsianos
  • El dedo gordo
  • El talón

Aunque la presión es la principal fuerza mecánica que actúa para el desarrollo de las úlceras del pie diabético, no es la única. La fricción y el cizallamiento pueden también causarlas.

Las fuerzas de cizallamiento aumentan cuando la piel húmeda se adhiere a una superficie, mientras el hueso y los tejidos subyacentes se desplazan.

Factores de riesgo

  • Antecedentes de úlcera del pie diabético o amputación
  • Neuropatía
  • Deformidad estructural del pie
  • Traumatismos
  • Ajuste inapropiado del calzado
  • Presión prolongada sobre zonas tisulares
  • Limitación de la movilidad articular
  • Antecedentes de diabetes
  • Ceguera parcial o total
  • nefropatía crónica
  • Vasculopatía periférica
  • Edad superior a 65 años
  • Hipertensión
  • Hiperglucemia con HgA1c > 7
  • Linfedema
  • Hiperlipidemia
  • Obesidad
  • Tabaquismo

Valoración

Realizar una anamnesis acerca de:

  • Inicio de la diabetes
  • Medidas terapéuticas
  • Control de la glucosa
  • Otros medicamentos que toma
  • Otras patologías diagnosticadas
  • Estado y antecedentes de neuropatía diagnósticada
  • Alergias
  • Consumo de tabaco y alcohol
  • Fecha y localización de lesiones previas
  • Presencia de dolor

Exploración física:

  • Equilibrio
  • Reflejos
  • Función sensorial
  • Pulsos tibial posterior y pedio
  • Índice tobillo-brazo (ITB)
  • Índice dedo gordo del pie – brazo

Valoración del pie:

  • Textura
  • Temperatura
  • Color
  • Estado de las uñas
  • Ausencia de vello en las piernas y uñas hipertróficas sugieren una mala perfusión arterial

Valoración del pulso

La valoración inicial de la perfusión incluye la palpación de los pulsos pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral. Si se hace difícil palparlos por edema, se puede utilizar ecografía Doppler.

Realización de la prueba de Semmes-Weinstein

La prueba de Semmes-Weinstein utiliza un monofilamento para valorar la sensibilidad de los pies del paciente.

Se coloca el monofilamento en cada uno de los puntos de estudio y se ejerce presión. El paciente, con los ojos cerrados, debe identificar dónde y cuándo percibe el contacto del monofilamento.

Clasificación del grado de úlcera de Wagner

Grado 0:

  • Lesión previa a la úlcera
  • Úlcera cicatrizada
  • Presencia de deformidad ósea, celulitis o callosidad

Grado 1:

  • Úlcera superficial con pérdida tisular de grosor parcial o completo

Grado 2:

  • Penetración a través del tejido subcutáneo. Puede exponer hueso, tendón, ligamento o cápsula articular.

Grado 3:

  • Osteitis, absceso, infección articular u osteomielitis.

Grado 4:

  • Gangrena del talón o úlcera localizada al antepié

Grado 5:

  • Gangrena que afecta a todo el pie y requiere amputación.

Complicaciones

La complicación que impide la cicatrización de las úlceras del pie diabético con mayor frecuencia y que puede causar su cronicidad, es la infección.

Una infección consume las proteínas necesarias para la cicatrización e interfiere directamente por daño en el lecho de la herida.

Las infecciones que no ponen en riesgo la extremidad pueden tratarse con antimicrobianos tópicos, desbridamiento y limpieza de la herida.

Las infecciones que ponen el riesgo la extremidad necesitan desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico intravenoso.

Cuidados del pie (prevención)

  • Revisar los pies a diario
  • Lavarlos con jabón suave y secarlos bien
  • Vigilar que el agua no esté demasiado caliente
  • Hidratarlos para prevenir grietas
  • Cortar las uñas rectas
  • No caminar descalzo

Tratamiento

La cicatrización exitosa depende de la limpieza de la herida y del buen uso de los apósitos.

La limpieza de la herida es fundamental para la cicatrización, ya que el tejido necrótico es un reservorio para las bacterias e inhibe la cicatrización.

El apósito a elegir depende del estado de la úlcera. Las úlceras del pie diabético suelen producir un exudado bajo o moderado, pero cuando el lecho de la herida está seco, requiere un apósito que proporcione humedad. Los hidrogeles pueden ser útiles.

Para las úlceras profundas o con tunelización, que requieren taponamiento, la gasa impregnada con hidrogel es una buena elección. Todos los apósitos de hidrogel añaden humedad a la herida y fomentan el desbridamiento autolítico.

Si la herida es húmeda, se pueden utilizar apósitos de alginato, espuma o colágeno.

Si es necrótica, de hidrogel o hidrocoloide. Si es poco profunda de pelicula transparenet o hidrocoloide.

Si está infectada, apósitos antimicrobianos como los de plata.

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