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Ventilación mecánica: tipos, parámetros y modos

30 de diciembre de 2021

La ventilación mecánica es todo procedimiento de respiración artificial mediante un aparato que ayuda o sustituye la función ventilatoria.

Tipos de respiradores

Hay diferentes tipos de respiradores según su mecanismo de ciclado:

  • Ciclados por presión: el aire entra en el pulmón hasta que se alcanza una presión prefijada. El volumen es variable.
  • Ciclados por volumen: el aire entra en el pulmón hasta que se alcanza un volumen prefijado. La presión es variable.
  • Ciclados por tiempo: la presión y el volumen son variables, lo que se mantiene constante es el tiempo inspiratorio.
  • Ciclados por flujo: cuando en la inspiración el flujo cae por debajo de un valor determinado, se dará paso a la fase espiratoria.

Parámetros ventilatorios

  • FiO2 fracción inspiratoria de oxígeno: la selección que se haga de la FiO2 dependerá de la PaO2 que se quiera obtener. Normalmente se selecciona la menor FiO2 posible que permita mantener una saturación de oxigeno mayor de 90%.
  • VT o VC (volumen Tydal o volumen corriente o volumen inspiratorio: para evitar el barotrauma se intenta mantener una presión alveolar por debajo de 35 cm de agua. Para elegir el volumen pautado se tienen en cuenta la distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio. Lo más habitual en adultos es 10 ml/kg de peso.
  • Frecuencia respiratoria: para programarla se tiene en cuenta el modo de ventilación utilizado, el volumen corriente, el nivel de PaCo2 con el que se quiere mantener al paciente y el grado de respiración espontánea. En adultos suele programarse una frecuencia respiratoria de 8-12 rpm.
  • Relación inspiración-espiración: el periodo de inspiración es el tiempo que dispone el ventilador para introducir al paciente el volumen corriente fijado. En condiciones normales el tiempo de inspiración utilizado es 1/3 del ciclo respiratorio mientras que el de la espiración es de 2/3. La relación de I:E es de 1:2.
  • Tasa de flujo: el flujo inspiratorio es el volumen de aire que el ventilador introduce por unidad de tiempo. El flujo inspiratorio adecuado es el que cubre la demanda inspiratoria del paciente (80-120 l/min).
  • Patrón de flujo: hay cuatro tipos de patrón de flujo: acelerado, decelerado, cuadrado y sinusoidal.
  • Trigger: sensibilidad del respirador para detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente. De esta forma el paciente y el respirador se sincronizan, evitando que el paciente luche contra el respirador. El trigger puede ser de presión o de flujo. El trigger de presión, cuando detecta en la rama inspiratoria una disminución de presión, inicia una insuflación. El trigger de flujo capta el movimiento de aire del ventilador hacia el paciente.
  • PEEP presión positiva al final de la espiración: al dejar al final de la espiración una presión positiva, se impide que el pulmón se vacíe por completo, logrando que alveolos que permanecerían cerrados sin esta presión, se mantengan abiertos. Normalmente la presión que se deja es de entre 8-12 cm de agua.
  • Presión de soporte: presión inspiratoria que se programa en niveles de 10-30 cm de agua, cuya ventaja consiste en permitir al paciente realizar esfuerzos inspiratorios menores que si tirase del respirador él solo.
  • Pausa inspiratoria: la pausa al final de la inspiración sirve para mejorar la distribución del flujo inspiratorio.

Modos ventilatorios

IPPV, CMV, controlada (ventilación con presión positiva inspiratoria, ventilación mecánica controlada)

Forma básica de ventilación mecánica. El respirador cicla por volumen. Se le aporta al paciente un volumen conocido de aire a una frecuencia preestablecida. Este mecanismo es independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente.

Se indica en pacientes que tienen inhibido por completo su esfuerzo inspiratorio, como es el caso de la anestesia o patologías neuromusculares que afecten a los músculos respiratorios.

Cuando el paciente es capaz de iniciar respiraciones por si mismo, da lugar a desincronizaciones.

Cuando el ventilador tiene operativo el trigger, se considera una modalidad asistida-controlada. En esta modalidad, los esfuerzos inspiratorios del paciente desencadenan una ventilación mecánica controlada, ya que el volumen introducido en la inspiración es el que se había fijado anteriormente.

IMV, SIMV (ventilación mandatoria intermitente y ventilación mandatoria intermitente sincronizada)

El objetivo de este tipo de ventilación mecánica es permitir que el paciente pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador. Cuando se mantiene al paciente en este tipo de ventilación, es necesario pautar la frecuencia respiratoria mínima que garantice una correcta oxigenación.

Si se le añade la sincronización, el momento cuando el respirador le corresponde iniciar la inspiración, detecta si el paciente está realizando esfuerzo inspiratorio (trigger) para sincronizarse con él. Si el paciente está realizando el esfuerzo, la embolada de presión positiva de aire se hará coincidir con su esfuerzo inspiratorio. En caso de que el paciente no lo haga, el respirador iniciará un ciclo respiratorio en forma controlada.

MMV (ventilación mandatoria minuto)

Garantiza un volumen ventilatorio minuto mínimo. Si el paciente no consigue este volumen minuto mínimo, el respirador mediante respiraciones controladas alcanza este volumen.

ASB, VPS, PSV, presión de soporte

Las respiraciones del paciente son suplementadas con una presión positiva inspiratoria fijada en el respirador, creando una diferencia de presión que favorece el flujo de aire hacia el paciente.

Solo actúa en respiraciones espontáneas, determinando el paciente su frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio, el tiempo inspiratorio y el volumen corriente.

HFV (ventilación a alta frecuencia)

Se pauta una frecuencia respiratoria entre 60-3000 rpm con un volumen tydal entre 1-4 ml/kg. Aplicado en broncoscopias.

CPAP/PEEP (presión en la vía aérea positiva continua, presión positiva al final de la espiración)

La PEEP y la CPAP son iguales, la diferencia radica en su utilización, ya que la PEEP se utiliza en la ventilación controlada mientras que la CPAP se aplica en la ventilación espontánea.

BIPAP (presión en la vía aérea positiva bifásica)

Se utiliza para la ventilación no invasiva. Presión inspiratoria (presión de soporte) y presión espiratoria (CPAP), mientras el paciente respira con una mascarilla facial sellada.

Parámetros monitorizados

  • Presión máxima o presión pico (peak): presión más alta alcanzada durante la entrada de aire en las vías respiratorias.
  • Presión meseta (plateau): presión alcanzada al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de almenos medio segundo.
  • Resistencia: oposición a la entrada de aire que realizan, la vía aérea del paciente junto con la del tubo endotraqueal y las tubuladuras del ventilador.
  • Compliance: distensibilidad de las estructuras torácicas.
  • Auto-PEEP o PEEP intrínseca: presión que hay en el alveolo al final de la espiración pero que no ha sido pautada en el ventilador.
  • Volumen minuto: fórmula de volumen Tydal multiplicado por la frecuencia respiratoria.

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